TSJ Regiones - Decisión

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
JUZGADO SEGUNDO DE PRIMERA INSTANCIA EN LO CIVIL, MERCANTILY DEL TRÁNSITO DEL PRIMER CIRCUITO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓNJUDICIAL DEL ESTADO PORTUGUESA.

EXPEDIENTE: Nº 02309-C-24.
DEMANDANTE: ALEXIS RAMÓN CONTRERAS MONTILLA, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad Nº V-10.057.864.

APODERADOS JUDICIALES: FRANCISCO LEONARDO DELGADO CASTELLANO y MARITZA ANGELINA GASSIRARO ARAMBULET, inscritos en el Inpreabogado bajo los Nros.: 168.853 y 269.631 respectivamente.

DEMANDADO: “SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A.”, inscrita ante la Oficina de Registro Mercantil del estado Barinas bajo el N° 96, Tomo 19-A en fecha 09-09-2005 e inscrita por ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 07.

APODERADO
JUDICIAL: ALFONSO MARIO RÚA VIZCAINO, venezolano, mayor de edad, titular de la cedula de identidad Nº V-27.376.220, inscrito en el Inpreabogado bajo el Nº 318.284.
MOTIVO: INDEMNIZACIÓN POR DAÑOS Y PERJUICIOS.
SENTENCIA: DEFINITIVA.
MATERIA: CIVIL.

Vista con observaciones de la parte actora.

RELACIÓN DE LOS HECHOS:
Previa distribución, se inició la presente causa, por ante este Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito del Primer Circuito de la Circunscripción Judicial del estado Portuguesa en fecha 26-11-2024, cuando el ciudadano: ALEXIS RAMÓN CONTRERAS MONTILLA, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad Nº V-10.057.864, domiciliado en el Barrio Cementerio, carrera 13 con calle 18, frente a la Plaza Henri Pittier de esta ciudad Guanare del estado Portuguesa, teléfono de ubicación: 0414-5276458, correo electrónico: alexisrcontrerasm@gmail.com, debidamente asistido por los Profesionales del Derecho ciudadanos: FRANCISCO LEONARDO DELGADO CASTELLANO y MARITZA ANGELINA GASSIRARO ARAMBULET, inscritos en el Inpreabogado bajo los Nros.: 168.853 y 269.631 correlativamente, se dirige al Tribunal e interpone formal pretensión de INDEMNIZACIÓN POR DAÑOS Y PERJUICIOS, contra la Empresa SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A.”, inscrita ante la Oficina de Registro Mercantil del estado Barinas bajo el N° 33, Tomo 19-A, de fecha 09-09-2005 e inscrita por ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 96, con domicilio procesal en el Barrio la Arenosa, calle 15 entre carrera 15 y Avenida Simón Bolívar, diagonal a la Comandancia General de la Policía de esta Ciudad de Guanare del estado Portuguesa.
Mediante auto de fecha 02-12-2024, se le dio entrada a la presente demanda quedando signada bajo el Nº 02309-C-24, asimismo se apercibió a la parte accionante para que dentro de cinco (05) días de despacho siguientes indicara con precisión el objeto de la pretensión.(Folios 130 y 131 de la primera pieza).
Riela en los folios 132 al 138de la primera pieza, diligencia de fecha 03-12-2024, presentada por el ciudadano Alexis Contreras, asistido por los Profesionales del Derecho ciudadanos Francisco Delgado y Maritza Gassiraro, mediante el cual consignó escrito de subsanación de la demanda.
El demandante Alexis Contreras, debidamente asistido por los Profesionales del Derecho ciudadanos Francisco Delgado y Maritza Gassiraro, mediante diligencia confirió poder apud-acta a los referidos abogados asistentes. (Folio 139 de la primera pieza).
La demanda fue admitida con todos los pronunciamientos de Ley, el día 13-12-2024, ordenándose el emplazamiento del demandado.Se libró la respectiva boleta. (Folio 140 de la primera pieza).
Se dictó auto en fecha 21-01-2025, mediante el cual se certificaron las copias para la compulsa y se agregaron a la boleta de citación de la demandada, a los fines de practicar la misma. (Folio 142 de la primera pieza).
Mediante diligencia de fecha 23-01-2025, la alguacil del tribunal devolvió boleta de citación y compulsa de la Empresa Constitución C.A., sin firmar en virtud de que fue imposible practicar la misma. (Folios 143 al 160 de la primera pieza).
El coapoderado judicial de la parte actora ciudadano Francisco Leonardo Delgado Castellano, mediante diligencia de fecha 30-01-2025, indicó nueva dirección de la parte demandada a los fines de practicar la citación. (Folio 161 de la primera pieza).
Se dicto auto en fecha 05-02-2025, mediante el cual se negó practicar la citación del ciudadano José Cristóbal Barazarte Vázquez, por cuanto no tenía facultad como representante de la demandada. (Folio 162 de la primera pieza).
Mediante diligencia en fecha 25-02-2025, la coapoderada judicial de la parte actora, ciudadana Maritza Gassiraro, solicitó que se le designe como correo especial a los fines de llevar la comisión de citación al tribunal comisionado. (Folio 163 de la primera pieza).
En fecha 28-02-2025, mediante auto se acordó librar nueva boleta de citación a la parte accionada, comisionándose para tal fin al Tribunal (Distribuidor) de Municipio Ordinario y Ejecutor de Medidas de los Municipios Obispos, Cruz Paredes y Alberto Arvelo Torrealba del estado Barinas; de igual forma se designó como correo especial a la abogada Maritza Gassiraro. (Folio 02 de la segunda pieza).
Mediante auto de fecha 13-01-2025, se certificaron las copias para la compulsa y se agregó a la boleta de citación de la parte demandada a los fines de practicar la misma, asimismo se ordenó librar despacho y oficio al Tribunal comisionado. Se libró boleta, despacho y oficio Nº 36-25.(Folio 03 de la segunda pieza).
Se levantó acta de fecha 13-03-2025, en virtud del acto de aceptación y juramentación como correo especial de la abogada Maritza Gassiraro, recibiendo oficio Nº 36-25, dirigido Tribunal (Distribuidor) de Municipio Ordinario y Ejecutor de Medidas de los Municipios Obispos, Cruz Paredes y Alberto Arvelo Torrealba de la Circunscripción Judicial del estado Barinas. (Folio 04 de la segunda pieza).
Riela al folio 05 de la segunda pieza, acuse de recibo del oficio Nº 36-25, de fecha 13-03-2025, dirigido al Tribunal Distribuidor de Municipio Ordinario y Ejecutor de Medidas de los Municipios Obispos Cruz Paredes y Alberto Arvelo Torrealba del estado Barinas.(Folio 05de la segunda pieza).
En fecha 30-06-2025, se recibió resulta de la comisión de citación Nº EP21-C-2025-000008, mediante oficio N°EN21OfO2025000465, de fecha 06-06-2025, emanado del Tribunal Primero de Municipio Ordinario y Ejecutor de Medidas del Circuito Judicial Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del Estado Barinas la cual fue debidamente cumplida. Se agregó. (Folios 06 al 15 de la segunda pieza).
Se recibió escrito de contestación de la demanda presentada por el apoderado judicial de la parte demandada ciudadano Alfonso Rúa. Se agregó. (Folios 17 al 23 de la segunda pieza).
Llegada la oportunidad para promover pruebas ambas partes hicieron uso de tal derecho. Las mismas se agregaron a los autos en fecha 23-09-2025. (Folios 26 al111 de la segunda pieza).
Se dicto auto en fecha 01-10-2025, mediante el cual se admitieron las pruebas documentales promovidas por la parte accionada. (Folio 114 de la segunda pieza).
Esta Instancia dicto auto en fecha 01-10-2025, mediante el cual se admitieron las pruebas documentales, testimoniales, prueba libre y la prueba de experticia grafotécnica promovidas por la parte actora, asimismo, se negó la testimonial del ciudadano Alexis Contreras Montilla, de igual forma se acordó librar boletas de citación a los ciudadanos José Cristóbal Barazarte Vásquez y Ludy Rangel, comisionándose para la práctica de la citación de la ciudadana Ludy Rangel, al Tribunal (Distribuidor)de Municipio Ordinario y Ejecutor de Medidas de los Municipios Obispos, Cruz Paredes y Alberto Arvelo Torrealba de la Circunscripción Judicial del estado Barinas. Se libró boleta y oficio N° 146-25, al Tribunal comisionado.(Folios 115 y 116 de la segunda pieza).
Mediante acta de fecha 03-10-2025, se declaró desierto el acto de designación del experto, asimismo se dejo constancia que no compareció ninguna de las partes ni por sí ni por medio de apoderados judiciales. (Folio 119 de la segunda pieza).
Se levantó acta en fecha 06-10-2025, en virtud que rindió declaración el testigo ciudadano Carlos Enrique Godoy Torrealba, promovido por la parte actora. (Folio 120 de la segunda pieza).
En fecha 13-10-2025, se levanto acta en virtud que rindió declaración la testigo ciudadana María Lucia Briceño Graterol, promovido por la parte actora. (Folio 121 de la segunda pieza).
La alguacil del tribunal mediante diligencia de fecha 14-10-2025, dejó constancia que realizó el traslado a los fines de practicar la citación del ciudadano José Barazarte y el mismo se negó a recibir la boleta; asimismo devolvió boletas sin firmar. (Folios 122al 124de la segunda pieza).
Se levanto acta en fecha 15-10-2025, en virtud de la evacuación de la prueba libre (reproducción de audios), promovida por la parte actora.(Folios 125al 128de la segunda pieza).
En fecha 16-10-2025, la coapoderada judicial de la parte actora abogada Maritza Gassiraro, mediante diligencia solicitó se designara al ciudadano José Contreras, como correo especial a los fines de llevar el oficio Nº 146-25, al Tribunal (Distribuidor) de Municipio Ordinario y Ejecutor de Medidas de los Municipios Obispos, Cruz Paredes y Alberto Arvelo Torrealba de la Circunscripción Judicial del estado Barinas. Y en auto de fecha 22-10-2025, se acordó lo solicitado. Consta en autos aceptación y juramentación del referido ciudadano recibiendo en el acto el referido oficio en sobre sellado. (Folios 129 al 132 de la segunda pieza).
Cursa al 133 folio de la segunda pieza, acuse de recibo del oficio N° 146-25 de fecha 01-10-2025. Se agregó. (Folio 133 de la segunda pieza).
Mediante auto de fecha 14-11-2025, se le advirtió a las partes que una vez constara la resulta de la boleta de citación de la ciudadana Ludy Rangel, se fijaría en su debida oportunidad el termino para que las partes presentaran informes.(Folio 134 de la segunda pieza).
En fecha 12-12-2025, se recibió resulta de la comisión Nº EP21-C-2025-000031, mediante oficio N° EN21OFO2025001007, de fecha 06-11-2025, proveniente del Tribunal Segundo de Municipio Ordinario y Ejecutor de Medidas del Municipio Barinas, la cual fue cumplida. Se agregó. (Folios 135 al 143 de la segunda pieza).
Riela al folio145 de la segunda pieza, acta de fecha 19-12-2025, mediante la cual se declaró desierto el acto de evacuación de la testigo ciudadana Ludy Rangel, promovido por la parte actora.
Este Despacho Judicial dicto auto en fecha 07-01-2026, mediante el cual se fijó el decimo quinto día de despacho para que las partes presentaran informes. (Folio 146 de la segunda pieza).
Llegada la oportunidad para presentar informes, ambas partes hicieron uso de tal derecho. Se agregaron. Seguidamente mediante auto de fecha 29-01-2026, se fijó el lapso de ocho días de despacho para que las partes presentaran observaciones de los mismos. (Folios 147 al 152 y 154 se la segunda pieza).
Se recibió escrito de observación de los informes de la parte actora en fecha 12-02-2026. Se agregó. (Folios 160 al 165 de la segunda pieza).
Mediante auto de fecha 12-02-2026, se fijo un lapso de 60 días continuos para dictar sentencia. (Folio 166 de la segunda pieza).
Esta Instancia mediante auto de fecha 13-04-2026, difirió el lapso para dictar sentencia por 30 días continuos. (Folio 167 de la segunda pieza).
Llegada la oportunidad para dictar sentencia, el Tribunal lo hace sobre la base de las siguientes consideraciones:

MOTIVOS DE HECHOS Y DE DERECHO PARA DECIDIR:
La parte actora alegó en su escrito de subsanación de la demanda, lo siguiente:

“…CAPITULOI
LOS HECHOS

Es el caso Ciudadana Juez, que en fecha 23 de Octubre del año 2020, adquirí la primera Póliza de Seguro anual (signada con el N° bajo el N° 1007-401701-1179) por la EMPRESA SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A, DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD(anexo marcada con la letra "A"), Inscrita en la Superintendencia de Seguros, domicilio especial y comercial en la ciudad de Barinas, estado Barinas, Avenida Alberto Arbelo Torrealba, Centro Empresarial ATEF, Altos de Barinas, punto referencial frente al Centro Comercial "El Dorado", Inscrita por ante el Registro Mercantil del estado Barinas, de fecha 09-09-2005. Bajo el N° 96, Tomo 19-A; Inscrita en el Registro único de Información Fiscal (RIF: J-090286233), representada por la Gerente Licenciada LUDY RANGEL, representante legal de la EMPRESA SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A, DEHOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD, Teléfono 0424-2928874, correo electrónico de la ciudad de Barinas estado Barinas. Es de destacar que el ciudadano: JOSE CRISTOBAL BARAZARTE VASQUEZ, mayor de edad, venezolano, titular de la cédula de identidad N° V-5.629.539, signado por el código N° 002801, como corredor de seguro de la EMPRESA SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A, por la zona Guanare estado Portuguesa. domicilio especial ubicado en el Barrio La Arenosa, calle 15 entre carrera 15 y Avenida Simón Bolívar diagonal a la Comandancia General de Policía del estado Portuguesa de esta ciudad de Guanare estado Portuguesa, con número telefónico 0414-5750777 y correo electrónico
Ciudadana Juez, es de resaltar que mi primera póliza fue emitida el día 23 de Octubre 2020, estando vigente hasta el 23-10-2021. Posteriormente se efectúa la renovación anual por vencimiento de la primera en el lapso comprendido entre el 23-10-2021 hasta el 23-10-2022, el cual anexo marcado con la letra "B".

Igualmente se realiza una segunda renovación a partir del 23 Octubre del 2022 hasta el 23 de Octubre del 2023, tal como se desprende de anexo marcado con la letra "C". Consecutivamente se realiza una tercera renovación anual en el lapso comprendido entre el 23 de Octubre del 2023 hasta el 23 de Octubre de 2024 la cual acompañamos marcado con la letra "D".

Es importante destacar e informar a este digno tribunal que para la presente fecha 23 de Octubre de 2024, estoy en el periodo o lapso de gracia, es decir a los efectos de la renovación de mi póliza de seguro, por consiguiente, para el ámbito de los Seguros de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, se entiende como plazo de gracia a ese periodo durante el cual las coberturas de la póliza están aún en vigencia, tal como lo establece la cláusula ocho del contrato in comento, pese a que no se haya producido el pago de la prima correspondiente. En tal sentido, se conceden treinta (30) días continuos de gracia para el pago de la prima de renovación, contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia del contrato anterior. Ahora bien Ciudadana Juez, si ocurriere un siniestro en este plazo, La Aseguradora pagará los gastos, previa deducción de la prima correspondiente, según lo establecido en la cláusula ocho del referido contrato.

En otro orden de idea, hago de su conocimiento, que en fecha 23 de Octubre del 2024, la empresa aseguradora emitió un presupuesto sobre el monto de la renovación de la póliza para este nuevo año la cual anexo marcada con la letra "E"; y que efectivamente no fue renovada por la conducta antijurídica desplegada de manera dolosa por los representantes de la empresa aseguradora.

Ciudadana Juez, en fecha 06 de febrero del 2024 solicite la carta aval en la oficina de la EMPRESA SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A, con sede Guanare, por cuanto presentaba un cuadro clínico grave que requería una intervención quirúrgica de emergencia, cuyo diagnóstico fue FISTULA PERIANAL, (anexo marcado con la letra "F"), según informemédico emitido por la Dra. MARÍA BARRIOS, inmediatamente fui hospitalizado en la Clínica Sucardio, el día 10 de Febrero del 2024; y en horas de la tarde a eso de las 5:30 pm fui informado por la administración de la clínica que no me podían intervenir por cuanto el seguro no autorizo, es decir no emitió la clave respectiva que garantizaba el ingreso a dicho centro asistencial, inmediatamente fui informado por el médico cirujano: Dr RAMON SOTO VILLASMIL, quien me indica que debo de buscar los recursos por cuanto mi diagnóstico es grave y si no me intervenía era causa de muerte lo que me obligo inmediatamente a buscar dinero, una parte en préstamo con pago de intereses y otra parte dinero de mi peculio familiar, posteriormente fui recluido nuevamente en la mencionada clínica el día siguiente 11 de Febrero 2024, cuando cancele el monto de la intervención, por un monto de cincuenta y cinco mil ciento quince Bolívares con veinte céntimos (Bs. 55.115,20). Un vez intervenido y dado de alta acudí a las oficina principal de la empresa aseguradora, ubicada en la ciudad de Barinas en fecha 19 de Marzo del 2024, donde no fui atendido por que era feriado; al día siguiente me traslade nuevamente siendo atendido por la secretaria de la empresa aseguradora la cual me informa que no podía recibir las facturas por que no estaba autorizada y me dio el número de teléfono de la Gerente Licenciada LUDY RANGEL, la cual inmediatamente la llame y esta me informa que ellos trabajaban hasta mediodía por el receso de Semana Santa y que no me preocupara porque ella ya tenía conocimiento del asunto y que pasara luego de los días de asueto de Semana Santa, a los fines de tramitar el reembolso; efectivamente así lo hice y dicho reembolso fue negado de manera rotunda por parte de la representación de la empresa exponiendo ellos que dicho reclamo lo hice fuera del lapso, es decir en lapso extemporáneo lo cual es totalmente falso ya que fui personalmente al corredor de seguro de la ciudad de Guanare, el ciudadano: JOSE CRISTOBAL BARAZARTE VASQUEZ. Importa destacar, que todas las facturas con sus respectivos requisitos tales como: facturas de consultas médicas, informes médicos y facturaciones de farmacias y estudios realizadas, no me fueron reembolsadas, habiendo hecho entrega en tiempo hábil y útil al Corredor de Seguro de la zona de Guanare estado Portuguesa ciudadano: JOSE CRISTOBAL BARAZARTE VASQUEZ, este a su vez me señala que dichos requisitos tales como informes médicos y facturaciones llegaron con fecha de vencimiento y que mi carta aval para la cirugía no fue aprobada por ese error de omisión, que no fue realizado por mi persona sino por el corredor de seguro JOSE CRISTOBAL BARAZARTE VASQUEZ, este me remite a la ciudad de Barinas e igualmente me comunique vía telefónica con la gerente de la zona del estado Barinas, todo esto lo hice en tiempo hábil y útil, lo que implica Ciudadana Juez que estamos en presencia de un conducta dolosa, que de manera directa a lesionado mi patrimonio inclusive el derecho a la salud y por ende el derecho a la vida consagrado en nuestra Carta Magna.

Luego, en fecha 14-03-2024 consigno un escrito solicitando se me dé respuesta del porque no me han procesado varios siniestro que he consignado ante el Corredor de Seguro JOSE CRISTOBAL BARAZARTE VASQUEZ, resulta que la EMPRESA DE SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A señala que dichos requisitos tales como informesmédicos y facturaciones llegaron con fecha de vencimiento y que mi carta aval para la cirugía no fue aprobada por ese error de omisión, que no fue realizado por mi persona sino por el Corredor de Seguro JOSE CRISTOBAL BARAZARTE VASQUEZ.

En vista de tal negativa, me dirigí a la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA con sede en la ciudad de Caracas, donde consigne escrito en fecha 28 de Mayo del 2024, denunciando flagrante irregularidades (anexo en legajo marcado con la letra "G"); luego del escrito recibí correo NOTIFICACION, en fecha 22 de Julio del 2024, (anexo marcado con la letra "H"); que debía asistir a un acto conciliatorio a celebrarse el día 07 de Agosto del 2024; y luego me llega la boleta de Notificación (anexo marcado con letra "I").

A-posteriori en fecha 07-08-2024viajo a la ciudad de Caracas, en respuesta de la Notificación previa hecha por la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, comparecieron ante este organismo la Abogada KATEHRINE MATERANO en representación de la EMPRESA DE SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A, representantes de la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA y por la parte demandante mi persona ALEXIS RAMON CONTRERAS MONTILLA en nombre propio y representación, escuchados los alegatos de la parte demandada la EMPRESA DE SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A, y del demandante mi persona ALEXIS RAMON CONTRERAS MONTILLA, en la cual se relata detalladamente dichos alegatos de ambas partes, importa destacar que no se llega a ningún acuerdo y por tanto se difiere este acto administrativo a los fines de que consigne informe de manera detallada y cronología de los hechos, así como los cómputos de los días para determinar la extemporaneidad de la solicitud de reembolso. Es de destacar que en dicho acto no logramos ningún tipo de entendimiento por cuanto la EMPRESA DE SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A, de manera irresponsable señalaba que estábamos en un acto totalmente extemporáneo y no se logró ningún tipo de entendimiento a pesar de las sugerencias y observaciones hecha por la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA.

Posteriormente en fecha 22-08-2024 se realiza el segundo acto administrativo comparecieron ante este organismo la Abogada KATEHRINE MATERANO en representación de la EMPRESA DE SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A, representantes de la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA y por la parte demandante mi persona ALEXIS RAMON CONTRERAS MONTILLA en nombre propio y representación, en tal sentido mantengo mi inconformidad con la posición de la EMPRESA DE SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A, por consiguiente la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, verifica la inexistencia de acuerdo entre las partes, en este acto conciliatorio la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA me informa que ellos no tienen facultades desde el punto de vista legal por cuanto la Ley fue reformada (Ley de Reforma del Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora de fecha 29 de Noviembre del 2023) lo que le impide a dicha instancia emitir un juicio de valor en este reclamo y en tal sentido RESUELVEdeclararterminado el presente procedimiento conciliatorio, sin respuesta favorable puesto a que no se conciliaron las partes.

Omissis…

CAPITULO III
DE LA ACCIÓN

Considerando que la Empresa SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A., está incursa en una violación de normas legales constituida en la Ley de Reforma del Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora, de fecha 29-11-2023 al igual que ha incumplido con obligaciones contraída establecidas en la póliza de seguro y del mismo modo a lo preceptuado en los artículos 26, 27 y 86 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, articulo 1.185 del Código Civil, es por lo que comparezco ante su competente autoridad: A los fines de interponer formal demanda como en efecto lo hago contra de la Empresa SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A, DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD, debidamente Inscrita por ante el Registro Mercantil del estado Barinas, de fecha 09-09-2005. Bajo el N° 96, Tomo 19-A; Inscrita en el Registro único de Información Fiscal (RIF: J-090286233), con domicilio especial ubicada en el Barrio La Arenosa, calle 15 entre carrera 15 y Avenida Simón Bolívar diagonal a la Comandancia General de Policía del estado Portuguesa de esta ciudad de Guanare estado Portuguesa; representada por el corredor de seguro JOSE CRISTOBAL BARAZARTE VASQUEZ, mayor de edad, venezolano, civilmente hábil y por la ciudad de Barinas la Gerente Licenciada LUDY RANGEL, mayor de edad, venezolana, civilmente hábil, para que convenga o en su defecto sea condenada por este tribunal a los siguientes: 1.- El cumplimiento de la clausula ocho referente al reembolso por indemnización por parte de la EMPRESA SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A. 2.- La indemnización por daños y perjuicios en el cumplimiento de la obligación establecida, cancelando la suma TRES MIL VEINTICINCO DÓLARES ESTADOUNIDENSES CONCUARENTA Y CINCO CÉNTIMOS DE DÓLARES ($ 3,025,45) equivalentes a la tasa del Banco Central de Venezuela del día de hoy 25 de Noviembre del 2024 de CIENTO TREINTA Y SEIS MIL QUINIENTOS SETENTA Y TRES BOLÍVARES CON ONCE CÉNTIMOS (Bs 136.573,11) 3.- Principio de Universal de Máxima de Buena Fe (Uberrimae fidei), Principio de interés asegurable, Principio de Indemnización y Principio de Contribución. 4. Las costas y costos del presente proceso INDEMNIZACION POR DAÑOS Y PERJUICIOS DE LA EMPRESA SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A. DE HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD. Nos reservamos el derecho de ejercer las acciones legales correspondientes para lograr que la hoy demandada cancele la cantidad de la deuda acumulada y los demás daños y perjuicios ocasionados a mi patrimonio.
(…)

CAPITULO V
ESTIMACION DE LA ACCION

Estimó la presente acción, con fundamento en el artículo 38 del Código de Procedimiento Civil, en la suma de CIENTO TREINTA Y SEIS MIL QUINIENTOS SETENTA Y TRES BOLIVARES CON ONCE CENTIMOS (Bs 136.573,11) entre el valor de la moneda extranjera más alta de país, (EURO) según la taza del Banco Central de Venezuela a 48,42 Bolívares equivalente a DOS MIL OCHOCIENTOS VEINTE EUROS CON CINCUENTA Y NUEVE CÉNTIMOS DE EUROS (2.820,59 EURO)

Omissis…
CAPITULO VII
EL PETITORIO

Pido a la Ciudadana Juez, 1.- El cumplimiento de la clausulaocho referente al reembolso por indemnización por parte de la EMPRESA SEGUROS CONSTITUCIÓN. C.A. 2.- La indemnización por daños y perjuicios en el cumplimiento de la obligación establecida, cancelando la suma CIENTO TREINTA Y SEIS MIL QUINIENTOS SETENTA Y TRES BOLIVARES CON ONCE CENTIMOS (Bs 136.573,11) 3.- Principio de Universal de Máxima de Buena Fe (Uberrimae fidei), Principio de Interés asegurable, Principio de Indemnización y Principio de Contribución. 4. Las costas y costos del presente proceso y Honorarios Profesionales de los Abogados…”
Igualmente, la parte accionada procedió a dar contestación a la demanda, en la siguiente forma:

“…CAPITULO I
DE LOS HECHOS

Es cierto que el ciudadano demandante adquirió póliza, desde el 23 de octubre del 2020 hasta el 23 de octubre del 2024, lo que se desprende en el cuadro pólizasignado bajo el N° 1007-401701-1179, teniendo como asegurado al ciudadano ALEXIS RAMÓN CONTRERAS MONTILLA, titular de la cédula de identidad N° V. 10.057.864, según póliza que incluye Hospitalización, Cirugía y Maternidad.

En fecha 06 de febrero del año 2024, la parte actora, ciudadano ALEXIS RAMÓN CONTRERAS MONTILLA, antes identificado, manifiesta en su escrito de demanda, que solicitó carta aval en la oficina de la empresa de Seguros Constitución C.A, con sede Guanare, por cuanto presentaba un cuadro clínico y en fecha 10 de febrero del mismo año, en horas de la tarde el asegurado presento una emergencia, siendo informado de manera inmediata a la empresa y el mismo fue rechazado.

Aunado a lo anterior, la empresa recibió la solicitud de clave de emergencia, así como lo indica el asegurado en el libelo demanda, informándole por la administración de la clínica que no podría intervenir por cuento el seguro no autorizo, es decir, no emitió la clave respectiva que garantizaba el ingreso a dicho centro asistencial.

En fecha 11 de febrero del año 2024, el ciudadano demandante cancela el monto de la intervención por la cantidad en bolívares de CINCUENTA Y CINCO MIL CIENTO QUINCE BOLÍVARES CON VEINTE CÉNTIMOS (Bs. 55.115,20).

Ahora bien, la parte actora en su escrito libelar manifiesta que él acude a la oficina de nuestra representada, ubicada en la ciudad de Barinas, en fecha 19 de marzo de 2024, no siendo atendido al ser feriado por el asueto de la Semana Santa, trasladándose en una nueva oportunidad al día siguiente, siendo atendido presuntamente por la secretaria de la empresa, quien le informa que no podía recibir las facturas por no estar autorizada, remitiéndole el teléfono celular de la Gerente, licenciada LUDY RANGEL, la cual le indica que estaba en conocimiento del caso y que pasara luego de los días de asueto de semana santa a los fines de tramitar el reembolso correspondiente. La parte actora manifiesta haber consignado la documentación, siendo rechazado de manera rotunda por nuestra representada, exponiendo que toda la documentación fue consignada fuera del lapso.

Importante destacar que la parte actora en su escrito libelar, manifiesta haberle entregado personalmente y dentro del lapso la documentación respectiva, tales como: facturas de consultas médicas, informes médicos, facturaciones de farmacias y estudios realizados, en la ciudad de Guanare al corredor de Seguros, ciudadano JOSÉCRISTÓBAL BARAZARTE VÁSQUEZ, y que este a su vez le señala que dichos requisitos llegaron con fecha de vencimiento y que la carta aval para la cirugía no fue aprobada por ese error de omisión.

En fecha, 14 de marzo del año 2024, consigna escrito solicitando que se dé respuesta del por qué no le han procesado varios siniestros que ha consignado ante el corredor de seguros JOSÉCRISTÓBAL BARAZARTE VÁSQUEZ, señalando que nuestra representada alegó que dichos requisitos como informes médicos y facturaciones llegaron con fecha de vencimiento y que la carta aval para la cirugía no fue aprobada por un error de omisión no realizado por la parte actora de la presente demanda sino por el corredor de seguros JOSÉCRISTÓBAL BARAZARTE VÁSQUEZ.

En fecha 28 de mayo del año 2024, consigna denuncia en contra de nuestra representada ante la SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, con sede en Caracas, denunciando presuntas irregularidades. Posteriormente, en fecha 22 de Julio del año 2024, recibe notificación vía correo de que debía asistir a un acto conciliatorio a celebrar en fecha 07 de agosto del año 2024.

En fecha 07/8/2024, el demandante manifiesta en su libelo, que viajo a la ciudad de caracas con la finalidad de presentarse al acto conciliatorio, escuchados los alegatos de ambas partes, no se llegó a ningún acuerdo y por tanto se difirió, a los fines de que se consigne informe de manera detallada y cronología de los hechos, así como los cómputos de los días para determinar la extemporaneidad de la solicitud de reembolso.

En fecha 22-08-2024, el demandante manifiesta que se realizó el segundo acto conciliatorio, manteniéndose la inconformidad con la posición de la empresa, por lo que la SUDEASEG, informa que ellos no tienen facultades desde el punto de vista legal por cuanto la Ley que rige la materia impide a dicha instancia emitir un juicio de valor en este reclamo, terminando el presente procedimiento conciliatorio, sin respuesta favorable.

CAPITULO II
De acuerdo a lo anteriormente indicado, se niega, se rechaza y se contradice en toda y cada una de sus partes de lo expuesto por el demandante en su libelo de demanda.

Aunado a lo anterior, si bien es cierto, que la empresa de seguros recibió la solicitud de clave de emergencia, es de aclarar, que se procedió a validar toda la información concerniente a sus antecedentes médicos, recibiéndose un informa médico, indicándose que el paciente padece de Hipertensión arterial (HTA), desde hace 8 años, información que no fue declarada en la planilla de suscripción al momento de la contratación de la Póliza de Seguro, por lo que niega el ingreso por omisión de información. Por lo tanto, se encuentra incurso en la cláusula 8 y 9 de las Condiciones Generales de la Póliza de Seguro de Salud Individual.

"CLÁUSULA 8. DECLARACIONES EN LA SOLICITUD DE SEGURO EI Tomador o el propuesto Asegurado Titular, al llenar la solicitud, debe declarar con exactitud al Asegurador, de acuerdo con el cuestionario y demás requerimientos que le indique, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoracióndel riesgo. El Asegurador deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado en la solicitud de seguro, que pueda influir en la valoración del riesgo, y podrá ajustar o rescindir el contrato mediante comunicación dirigida al Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado Titular. En caso de resolución, ésta se producirá a partir del decimosexto (16°) día siguiente a su notificación, siempre que la parte proporcional de la prima, deducida la comisión pagada al intermediario de seguros, correspondiente al período que falte por transcurrir se encuentre a disposición del Tomador en la caja del Asegurador. Corresponderán al Asegurador las primas relativas al periodo transcurrido hasta el momento en que se haga esta notificación. El Asegurador no podrá resolver el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la indemnización se reducirá en la misma proporción que existe entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Igualmente, si ocurre un siniestro antes del vencimiento de los plazos de un (1) mes o de los dieciséis (16) días antes mencionados, según sea el caso, el pago de la prestación también se reducirá en los términos mencionados en este párrafo. Si el Tomador o el Asegurado Titular actúa con dolo o culpa grave, el Asegurador quedará liberado del pago de la indemnización y de la devolución de la prima. Cuando el contrato este referido a varias personas y la reserva o inexactitud se contrajese sólo a una o varias de ellas, el contrato subsistirá con todos sus efectos respecto a las restantes, si ello fuera técnicamente posible.

CLÁUSULA 9. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador o del Asegurado Titular Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N° SAA-09-02014-2023 7 realizadas en la solicitud de seguros, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que el Asegurador, de haberlo conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones. En caso de falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario en la reclamación del siniestro, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato y exoneran del pago de la indemnización al Asegurador. No hay lugar a la devolución de prima en los supuestos de nulidad del contrato contemplados en esta cláusula.

Omitir datos e información en el cuestionario de salud puede tener consecuencias negativas. De entrada, hay que explicar que la planilla de Salud es parte de la documentación que se le solicita al Asegurado. Dicha Planilla valora, en términos de Salud, el estado actual de la persona que suscribe la Póliza de Seguro, por loque es fundamental, ya que es un documento que permite a la Compañía de Seguro valorar el riesgo al suscribir la Póliza.

Omitir datos de Salud es una pérdida de tiempo y de dinero para el Asegurado, ya que si la Compañía de Seguro descubre que la información ha sido omitida puede traer consecuencias desfavorables al Asegurado.
El demandante informa que acudió en fecha 19 de marzo del 2024, a las oficinas de la empresa y no fue atendido, por lo que niego y rechazo lo indicado por el asegurado, en vista que la única solicitud firmada y sellada por la empresa es de fecha 14/3/2024, que hace referencia a la solicitud de respuesta sobre la omisión de información, que dicha información fue dada de manera inmediata al momento del rechazo, y la del 02/4/2024, que hace referencia a la solicitud de reembolso. No existiendo ningún tipo de constancia de la presencia del asegurado a las instalaciones de la empresa en la fecha anteriormente mencionada.

Aunado a lo anterior, se revisó de manera detallada la documentación, entiéndase facturas de gastos, procedimientos médicos, documentos con sellos de recibidos, acuse de planilla de siniestro pasada por el corredor de seguro, presupuesto de la clínica, solicitud de carta aval, entre otras, pudiéndose observar que existe sello de recibido por parte de la Sucursal de Barinas en fecha 02/04/2024, por lo que no existe documentación antes de esa fecha, manteniéndose nuestra posición en cuanto a la solicitud de reembolso extemporáneo.

Es importante resaltar que en la cláusula 8 de la Póliza de Seguros de Salud Individual, establece un lapso de 20 hábiles siguiente de haber efectuado la notificación del siniestro, por lo que el asegurado notificó el 11 de febrero del presente año, de su intervención quirúrgica, al momento de solicitar la clave de emergencia la cual se negó por omisión de información, y el 02/04/2024 presentó la solicitud de reembolso, pasado casi más de 33 días hábiles para realizar el reembolso, por lo que determina que dicha solicitud es extemporánea, cumpliéndose con lo establecido en la Póliza antes mencionada.

Referente al escrito consignado en fecha 14/3/2024, hace mención a la solicitud de respuesta sobre la omisión de información, más no hace mención a la solicitud de reembolso, sin embargo, la empresa de Seguro le informo al asegurado de manera inmediata que no fue aprobada la clave de emergencia por omisión de información.

En demandante alega que denuncio el 28 de mayo del 2024, ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, a la empresa de seguros, situación que aclaro que no fue esa fecha, sino el 30 de mayo del 2024, y la misma se respondió al órgano regulador en el tiempo establecido por la norma que rige la materia, con fundamentos de hechos y de derechos y las misma fue cerrada ante elórgano competente en fecha 19 de Julio del 2024, por no encontrar elementos suficientes para continuar con la denuncia.

Sin embargo, en fecha 07 de agosto del 2024, la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, hizo un llamado a las partes, entiéndase al denunciante y a un representante de la empresa para un acto conciliatorio, en donde se difirió la audiencia con la finalidad de que el Denunciante consignara pruebas que justifique que consigno la documentación dentro del lapso.

En fecha 22 de agosto de 2024, se celebró la audiencia en la sede de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (SUDEASEG), obteniéndose como respuesta del denunciante mediante correo electrónico, la misma documentación que se había consignado en su momento, es decir, en fecha 02/04/2024 informándosele que era extemporáneo, en vista de no existir pruebas fehacientes por parte del denunciante, procediendo la Sudeaseg nuevamente al cierre de la denuncia.

Es importante resaltar, que la norma constitucional establece el principio non bis in edem, en su artículo 49, numeral 7 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, según el cual no se podrá imponer una doble sanción por un mismo hecho, esto no es posible dos sanciones a un mismo sujeto por la comisión de un mismo ilícito administrativo.

Aunado a lo anterior, se le explico a la SUDEASEG, que, si la denuncia ya estaba cerrada de manera oficial, como pueden convocar a un acto conciliatorio después de haber cerrado dicha denuncia por no existir elementos suficientes para continuar con la pretensión del solicitante.

Es importante resaltar, que la empresa de seguro, para tomar la decisión de la denuncia, respetó lo establecido en la Ley de la Actividad Aseguradora y las Condiciones de Póliza de Seguro de Salud Individual contempladas por el Órgano Regulador, por los que son los documentos fundamentales que establece las reglas básicas en el Sector de Seguros, y definen los derechos y deberes tanto del Asegurado como de los Sujetos Regulados.

Los fundamentos de Derecho son parte sustancial de la toma de decisión, y que ha sido tomada de manera justa y coherente, proporcionando una explicación deductiva y jurídica, y en la observación de las normas que atañen directamente el caso.

Por otro lado, el Demandante, informó en la audiencia celebrada en la Superintendencia de la Actividad de Aseguradora (SUDEASEG) y también se encuentra plasmado en el acta de fecha 07/08/2024, que él no firmo, ni lleno la Planilla de Suscripción al momento de la contratación de la Póliza de Seguro, cabe resaltar, que en dicha planilla se encuentra la firma y huella del denunciante, por lo que no depende de la empresa de seguros, reconocer si fue o no firmada por eldemandante, sin embargo, las planillas deben ser llenadas por el asegurado, declarando con exactitud al Asegurador, de acuerdo con el cuestionario y demás requerimientos que le indique, todas las circunstancias por el conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.

Es preciso acotar en primera instancia, que, la persona que funge en su condición de corredor de seguro, no es personal adscrito a las empresas aseguradoras, y por ende no guardan relación de dependencia, menos en algunas de las sedes perteneciente al Sujeto Obligado. Esta persona, ejerce la actividad de intermediación en algún contrato de seguro, siendo su deber asesorar e informar al adquiriente (asegurado) en las condiciones, obligaciones y derechos con respecto a la póliza; es por igual un Sujeto Obligado ante el Órgano Regulador, quien lo define en el Articulo 4, numeral 18 de la Ley de la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial N° 6.770 de fecha 29 de noviembre de 2023, el cual estable lo siguiente:

Definiciones Artículo 4°. A los efectos de la presente Ley, se entenderá por. (...)

18. Intermediario: Persona natural o jurídica que contribuye con su mediación para la celebración de los contratos de seguros, de reaseguros, de medicina prepagada y de administración de riesgos, así como con su asesoría a los tomadores, asegurados, beneficiarios, contratantes, usuarios y afiliados.

(...)

Es importante resaltar que existe una conducta que debe ser revisada por el órgano regulador en cuanto a las gestiones realizadas por el intermediario, por lo que se podría estar en presencia de sanciones debido a procedimientos administrativos por el Órgano Regulador, esto de conformidad con la Ley de la Actividad Aseguradora publicada en la Gaceta Oficial N° 6.770 de fecha 29 de noviembre de 2023, sobre las medidas administrativas, en su artículo 84, el Articulo 135 de las Sanciones a los Intermediarios, y el Articulo 140 de la Revocación de la autorización a los intermediarios.

CAPITULO TERCERO
(...)
Finalmente, solicito que el presente escrito sea admitido y sustanciado conforme derecho y que la presente demanda sea declarada SIN LUGAR con la consecuencia de ley…”

DE LA ACTIVIDAD PROBATORIA
Planteados los límites de la controversia, esta Juzgadora pasa seguidamente a analizar las pruebas aportadas al proceso, a saber:
ENUNCIACIÓN Y VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS PRESENTADAS POR LA PARTE DEMANDANTE

DOCUMENTALES:

• Marcada con las letras “A” (Folios 48 al 50 de la segunda pieza), copias fotostáticas simples de la póliza de seguro de salud individual de la Aseguradora Seguros Constitución a nombre del ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, de fecha 23-10-2020.
• Marcado con la letra “B” (Folio 51 de la segunda pieza), copia fotostática simple de informe médico expedido por la Doctora María Magdalena Barrios Briceño, de fecha 30-01-2024, quien es especialista en medicina interna e infectologia (Clínica Razetii Chabasquen).
• Marcado con la letra “C” (Folios 52 y 53 de la segunda pieza), original de planilla de notificación de siniestro de salud a nombre del ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, recibida en fecha 06-02-2024 por la Aseguradora Seguros Constitución, donde consta las condiciones que declara el tomador de la Póliza al momento de suscribir el contrato de seguro de salud individual.
• Marcado con la letra “D” (Folio 54 de la segunda pieza), copia fotostática simple de planilla de presupuesto de gastos médicos Nº 00001315, a nombre del ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, de la Sala de Urgencias Cardiovasculares San Rafael de la Paz C.A., J-316716970, a la Aseguradora Seguros Constitución.
• Marcado con la letra “E” (Folio 55 de la segunda pieza), copia fotostática simple planilla de presupuesto de gastos médicos Nº 000000020, a nombre del ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, expedido por el Centro Médico Cordillera, ubicado en la avenida Bicentenario, Local S/n, sector La Colonia parte baja, de esta ciudad de Guanare estado Portuguesa, a la Aseguradora Seguros Constitución.
• Marcado con la letra “F” (Folio 56 de la segunda pieza), copia fotostática simple de resumen de ingreso al centro de salud, emitida por el doctor Ramón L. Soto V., cirujano General de la clínica Sucardio J-50173963-3, de fecha 10-02-2024, a nombre del ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, donde se evidencia el sello de recibido de la Aseguradora Seguros Constitución sucursal Barinas en fecha 02-04-2024, de la cual se consigno copia certificada en el expediente que consta en el folio 44 de la primera pieza y su original reposa en la caja fuerte de este tribunal.
• Marcado con la letra “G” (Folios 57 y 58 de la segunda pieza), copia fotostática simple de informe médico de evolución del ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, de fecha 11-02-2024, emitida por la Doctora Dayangel Paredes de la Clínica Sucardio.
• Marcado con la letra “H” (Folio 59 de la segunda pieza), copia fotostática simple de resumen de egreso del centro de salud, emitida por el doctor Ramón L. Soto V., cirujano General de la Clínica Sucardio J-50173963-3, de fecha 11-02-2024, a nombre del ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, donde se evidencia el sello de recibido de la Aseguradora Seguros Constitución de 02-04-2024.
• Marcado con la letra “I” (Folio 60 de la segunda pieza), copia fotostática simple de escrito suscrito por el ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, consignada antes la Aseguradora Seguros Constitución sucursal barinas donde se evidencia el sello de recibido de la referida Aseguradora de fecha 14-03-2024.
• Marcado con la letra “K” (Folio 63 de la segunda pieza), copia fotostática simple de escrito suscrito por el ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, mediante la cual informa a la Aseguradora Seguros la Constitución que consigno la documentación de siniestro de enfermedad, donde se evidencia sello de recibido de la referida Aseguradora de fecha 02-04-2024.
• Marcado con la letra “L” (Folios 64 al 66 de la segunda pieza), copia fotostática simple de planilla de notificación de siniestro de salud de la Aseguradora Seguros Constitución a nombre del ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, de fecha 04-06-2024.
• Marcado con la letra “LL” (Folio 67 de la segunda pieza), copia fotostática simple de solicitud de planilla de adquisición de la póliza de seguros y planilla de suscripción e información de patología suscrita por el ciudadano Alexis Ramón Contreras Montillas dirigida a la Aseguradora Seguros Constitución, donde se evidencia el sello de recibido de la Aseguradora Seguro Constitución de fecha 27-08-2024.
Todos los documentos precedentes, versan sobre hechos admitidos por la demandada, vale decir, la ocurrencia del evento asegurado, existencia de un contrato entre las partes (Póliza de Seguro de Salud Individual, condiciones en que se contrató dicha Póliza), presupuestos médicos, gastos médicos por intervención quirúrgica, informes médicos, notificación de siniestro de salud, trámites ante la empresa aseguradora –demandada- para el reembolso de los gastos en que incurrió el beneficiario, razón por la cual los mismos confirman los hechos alegados por el actor y admitidos por la demandada. Dichos documentales no fueron impugnados ni desconocidos ni tachados de falsedad por la contraparte, por lo tanto se le da pleno valor probatorio, de conformidad con el artículo 444 del código de procedimiento civil en concordancia con el artículo 1.364 código civil. Y así se declara.

• Copias fotostáticas simples de las cedulas de identidad de los ciudadanos Alexis Ramón Contreras Montilla, Carlos Enrique Godoy Torrealba y María Lucia Briceño Graterol (Folios 68 al 70 de la segunda pieza); los referidos documentos públicos producido en copia simples, los cuales no fueron impugnados por la parte contraria, y se evidencia la identificación de los mismos, al que se le asigna el valor jurídico a que se contraen los artículos 1.357 y 1.360 del Código Civil. Así se decide.
• Captures fotográficos de conversaciones vía whatsapp (Folios 72 al 111 de la segunda pieza), entre el ciudadano Alexis Ramón Contreras Montilla con la ciudadana Ludy Rangel Gerente de la Sucursal Barinas de Seguros Constitución y un ciudadano identificado por el accionante como Tolo. Documentos privados que no fueron impugnados ni desconocidos por la parte demandada, a los cuales se les otorga valor probatorio de acuerdo a lo establecido en los artículos444 y 507 ambos del Código de Procedimiento Civil y lo señalado en la sentencia de la Sala de Casación Civil de nuestro Máximo Tribunal, Exp. Nº AA20-C-2021-000058 de fecha 11-03-2022, a cuyo criterio esta jurisdicente se acoge, en la cual se estableció: ”…la información contenida en un mensaje de datos reproducida en un formato impreso, posee el mismo valor probatorio al que tienen las copias o reproducciones fotostáticas simples, así, debe entenderse su eficacia probatoria, idéntica al tratamiento aportado por el legislador a los documentos privados simples, por lo que el mensaje de datos impreso tendrá la eficacia probatoria de las copias o reproducciones fotostáticas y su contenido podrá ser desvirtuado a través de cualquier otro medio de prueba regulado de conformidad a lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil…”.Así se declara.
• Marcado con la letra “J” (Folios 61 y 62 de la segunda pieza), copia fotostática simple de factura de pago de insumos médicos de fecha 11-02-2024, emitido por la Clínica Sucardio, a nombre del ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, donde ese evidencia el sello de recibido de la Aseguradora Seguros Constitución de fecha 02-04-2024. Este instrumento mercantil no fue desconocido ni impugnado por la accionada, y este tribunal le otorga eficacia probatoria de conformidad con el artículo 124 del Código de Comercio, y es evidencia del gasto realizado por el actor con motivo de la intervención quirúrgica a la que fue sometido y del cual solicita que la empresa le reembolse. Y así se establece.

TESTIMONIALES:
Durante el lapso probatorio la parte actora promovió las testimoniales de los ciudadanos: Carlos Enrique Godoy, María Lucia Briceño, José Cristóbal Barazarte Vásquez y Ludy Rangel; de los cuales solo rindieron declaración los ciudadanos: Carlos Enrique Godoy Torrealba y María Lucia Briceño Graterol, de la manera siguiente:

• CARLOS ENRIQUE GODOY TORREALBA(Folio 120 de la segunda pieza), compareció a rendir declaración y expuso: “…PRIMERA PREGUNTA: ¿Diga usted si estuvo presente en el centro médico sucardio al momento del ingreso del ciudadano Alexis Contreras a los fines de ser intervenido por una emergencia médica de fistula perianal? CONTESTÓ: Si estuve presente. SEGUNDA PREGUNTA: ¿Señale en qué fecha fue ese evento medico? CONTESTÓ: Eso fue el 10 de febrero del 2024.TERCERA PREGUNTA: ¿Estuvo usted presente cuando la clínica sucardio recibe información de la Empresa Seguros Constitución de que por una supuesta omisión de información no darían la clave de ingreso? CONTESTÓ: Si estaba ahí presente. CUARTA PREGUNTA: ¿Diga usted a qué hora le dieron el egreso del centro médico sucardio al ciudadano Alexis Contreras, sin realizarle su cirugía de emergencia? CONTESTÓ: ¿En la tarde a eso de las 4y30pm? Cesaron las preguntas…”

• MARÍA LUCIA BRICEÑOGRATEROL(Folio 121 de la segunda pieza), compareció a rendir declaración y expuso: “…PRIMERA PREGUNTA: ¿Diga usted si estuvo presente en el centro médico sucardio al momento del ingreso del ciudadano Alexis Contreras a los fines de ser intervenido por una emergencia médica de fístula perianal? CONTESTÓ: Si estuve presente. SEGUNDA PREGUNTA: ¿Aproximadamente a qué hora fue ingresado el señor Alexis Contreras al centro médico sucardio? CONTESTÓ: Nueve de la mañana. TERCERA PREGUNTA: ¿Señale en qué fecha fue esa emergencia médica? CONTESTÓ: 10 de febrero de 2024. CUARTA PREGUNTA: ¿Estuvo usted presente cuando la clínica sucardio recibe la información de parte de la Empresa Seguros Constitución de que por una omisión de información no le darían la clave? CONTESTÓ: Si estuve presente. QUINTA PREGUNTA: ¿Diga usted a qué hora le dieron el egreso al señor Alexis del centro médico sucardio sin realizar la cirugía? CONTESTÓ: Cinco de la tarde. Cesaron las preguntas…”

Estas testimoniales, valoradas conforme a los artículos 507 y 508 del Código de Procedimiento Civil, se evidencia que sus testimonios versan sobre hechos admitidos por la demandada, vale decir, la ocurrencia del evento asegurado, la intervención quirúrgica a que fue sometido el actor, razón por la cual los mismos confirman los hechos alegados por el actor y admitidos por la demandada. Y así se declara.

PRUEBA LIBRE:
Dispositivo de almacenamiento “PENDRIVE”, contentivo de reproducciones de audio.
Llegada la oportunidad para la evacuación de la referida prueba, se transcribieron los diecinueve (19) audios que se encontraban almacenados en el referido dispositivo, de la siguiente manera:

“Audio 1:Epa Alexis dile al doctor a te hicieron exámenes de eso, todo el estudio que te hicieron de esa broma que te van a sacar, el informe y el presupuesto de eso, necesito eso porque de lo que él te va a operar tiene que haberte un estudio o una broma ahí, todo lo que te hayan hecho de eso, me los traes oíste, porque así nada mas con el informe de que te va a operar necesitamos de porque te van a operar y todo oíste. Audio 2:Epa Alexis que se defina si vas a ir por emergencia pa no ponernos a hacer la carta aval, pero eso tiene que decirlo ya, si va a ir por emergencia pa no poner a trabajar a la gente, porque si se pone a hacer la carta ahorita pa poder ingresar a la clínica vas a tener que esperar que la carta salga, y acordate que viene el fin de semana y viene los días de carnaval, entonces decídase que pa que vaya por la emergencia, si va por la emergencia no hacemos la carta aval pero díganos, yo te estoy llamando desde hace rato. Audio 3: Si viejo desde esta mañana estoy, me metí por emergencia, le van a dar play por emergencia, tranquilo ya todo eso se va a hacer por emergencia, está bien, ya me he hecho todos los exámenes, ya va encaminao todo, pa mañana a las dos de la tarde, dale. Audio 4: ok cuando lo tenga en la mano métasele por debajito que le haga una broma de que usted prácticamente esta sano de esa vaina, no verdad que le haga una broma hay a conciencia, que no le vaya a estar poniendo, total este y cuando lo tenga me mandas si no te cae la llamada me mandas una nota o algo me das un mensaje pa yo ir, me lo dejas hay con la señora para no tener que, por lo más rápido, bueno después tu me avisai cuando lo tengáis tranquilo, yo voy y los busco. Audio 5:Epa Alexis que tal como está la cosa, como te ha ido, como sigue como va cómo va la recuperación, mira Alexis viniste pa acá y tú que llegaste y yo que llego y tú que te vas, te he estado llamando hace rato y no me cae la llamada pal digitel ni pal movistar, mira tengo necesito que llenemos la solicitud, dime si puedo ir allá o me atiendes allá o en tu casa o puedes pasar por la oficina, tu dime porque es que te llamo y no me he podido comunicar contigo. Audio 6:Epa Alexis vente por hay a las dos, dos y cuarto, dos y veinte por hay más o menos que yo voy a estar aquí, nos vemos aquí para que llenemos la solicitud oíste, mejor llénala entre los dos, dale. Audio 7: Buenos días Alexis, que tal como estas, es tolo, epa Alexis te notifico lo que me dijo la licenciada en barinas, que me busques lo más urgente posible, búscame la factura de la clínica de la operación que te hicieron aquí, y las facturas, las facturas todo lo que gastaste, todo lo que te cobraron aquí en la clínica aquí y las facturas de los que gastaste ahí oíste, y que la póliza tuya esta actualizada está vigente y que lo demás, lo que tenias que hacer allá todo va a tener cobertura oíste, y entonces trata de llevarme lo más pronto posible porque hay que hacer un carta y pa pasarlo lo más pronto posible, si es posible para pasarla hoy, si yo no estoy allá, déjame todas las facturas hay en la oficina pero lo antes posible Alexis y que no te preocupes que toda la otra operación de lo que te tengas que hacer están cubierto y la póliza está cubierta, está al día o sea esta actual nada de rechazos ni nada, bueno estoy esperando por eso. Audio 8: Alexis cuando puedas trata de lo más rápido posible comunicarte conmigo, o haz lo que yo te dije, llévame las facturas ahí pa la oficina, me llamas. Audio 9: Buenas tardes tolo, epa tolo tu le preguntaste a la gente por fin en que paso va lo del pago que ya prontico cumple dos meses, pa ver que nos dicen pa ver pa cuando más o menos ellos tienen idea porque necesito averiguar esa vaina, averíguame esa vaina chico y me llamáis. Audio 10: Tolo buenos días, mira Ludy me acaba de mandar un whatsApp donde rechazan el pago, entonces en lo que tengas chance te comunicas conmigo, entonces pa ver que se va a hacer pues, porque eso además de no pagar es un burla tanto perder yo tiempo pa barinas, llévame y me mandaban a sacar toda verga, pa estar con esa mamadera de gallo que cagada de seguro esa mierda. Audio 11: Buenas tardes tolo, tolo comunícate conmigo pa ver como pa, yo necesito pagar ese giro que está pendiente que me mandaron otro mensaje, el giro que está pendiente que tu quedaste en averiguar, el número de cuenta y todo pa depositar esa plata. Audio 12: a la muchacha me mando una nota que tú estabas, habías ido por allá, no y que ibas, no y los giro lo puedes pagar por allá por, es mejor, lo puedes pagar por allá por la compañía, hay no hay ningún problema. Audio 13: Buenos días Tolo, mira de todas formas está bien, este lo que paso es que yo quiero, que tú tienes algunos papeles míos todavía allí y yo también quiero explicarte porque yo estuve en la superintendencia todo no noooo, tranquilo que yo sé que hay mucha o sea prácticamente ellos son los que han actuado de mala fe pero yo necesito tener tu apoyo, yo necesito hablar contigo, entonces tu dime donde nos vemos, para que conversemos pues, para que tengamos todo bien clarito pues, porque tú sabes que yo fui el perjudicado y necesito pues, que si en lo que tú me puedas ayudar, tú me ayudas a que ellos me paguen pues me entiendes, yo quiero hablar contigo, dime donde te busco. Audio 14: Alexis eee, mira Alexis yo ahorita estoy sin carro, le estoy arreglando una broma y no me he sentido, este no vayas a pensar que es que te quiero sacar el cuerpo, que no quiero o porque ya tu sabes que ya prácticamente me dijeron que tu caso que tu caso era con ellos, no me dijeron perro pero me mostraron un tramojo, entonces y no por eso Alexis bueno entonces yo dije bueno, ya ya porque también bueno no estoy diciendo nada porque ya tú fuiste a la superintedencia y estás en tu derecho, lo que pasa Alexis te voy a contar algo de que yo prácticamente estoy casi retirado, no nose si yo siga en el en el seguro, no se no se! Tengo ya más de un mes que ni siquiera a la oficina he vuelto, hable con la gente de la compañía, de hecho ellos han cobrado unas pólizas, las han cobrado ellos y las otras compañías también, estoy pasando por una situación difícil Alexis en donde he caído en depresión y últimamente cualquier detallito me pone mal, me ha puesto mal, estoy en una depresión cualquiera me ve y me dice que no es pero yo tuve que, he tenido que recurrir hasta un sicólogo, mal mal Alexis después que me operaron y de ver que hay me hicieron desastre, eso me cayo una depresión muy fea y a decir verdad no no he vuelto ni siquiera a involúcrame en nada, entonces eso me pone me pone me pone de lo peor Alexis, entonces conchale no he vuelto ni siquiera no digo que me voy a retirar no sé, todo está en manos de Dios, de hecho hice un retiro antier, y estoy hay pero estoy en una situación difícil Alexis y entonces por eso le dije que hasta a otro le dije que no sé, no sé, fredy me ha llamado y le dije conchalefredy, puse a la gente a que se comunicara con él, porque en verdad estoy pasando por una situación muy muy difícil, entonces a sido eso Alexis y no es que me quiera hacer de la vista gorda contigo no, porque yo ya hice lo humanamente, estamos en eso y bueno entonces eso es lo que a pasado Alexis, y en verdad ahorita no te puedo decir a donde voy, estoy hay en casa de la señora, estoy arreglando unas cosas que tienen, que estoy arreglando con los hijos, también he tenido cosas y bueno estoy en esos trance Alexis, pero quiero que en verdad la mayor de las disculpas y no pienses que no te quiero, es que ya esto es de otra fuerza pues muy aparte de lo que era mi trabajo y en verdad no estoy seguro Alexis si siga o no, y hay esta yo a la compañía también se lo dije que yo tengo la oficina cerrada. Audio 15: Si Tolo, yo te entiendo todo lo que tú me estás diciendo, pero yo quiero que tú me entregues, ahí hay unos papeles que son míos para yo tratar de dede cobrarle al seguro, ahí hay unas mejor dicho que me entregues todo, yo quiero que tú me entregues lo que tú tienes de mí y yo voy a ver como resuelvo, eso es lo que quiero yo. Audio 16: Pero puyolo tolo, como que cuando vayas me das toda la información tu lo que tienes es que preguntar si salió un pago a mi favor o no salió un pago a mi favor porque para que voy a ir yo si no salió ningún pago puyote voy a estar yo yendo para allá para que me den información, yo lo que quiero es que me digas si salió algún pago o si no salió listo, si salió yo voy pa allá y listo. Audio 17: Tolo Buenas tardes mira la semana antepasada yo fui para barinas pa donde la gerente paludy porque tú me dijiste que cuando yo fuera para barinas me daban información y la información que me dieron a mi allá sobre este último reembolso, que fue el ultimo donde estaba la hija de Juan Carlos Pérez, que yo te deje que yo le saque copia a todo eso, ella me dice y que tu no pasaste nada, o sea esa fue la respuesta que me dio y que tu no pasaste nada o sea que uno no sabe que es lo que está pasando ahí porque imagínate ese último reembolso es el as nuevecito que yo te estaba diciendo en estos días, me dijeron, ella me dijo y que tu no pasaste eso, o sea que uno no entiende que pasa que es lo que está pasando ahí, si es verdad o no es verdad, lo cierto es que allá no aparece nada, no se sería bueno aclarar esa vaina porque uno sigue puro perdiendo y perdiendo y tengo otras facturas que nunca las pase porque que mas, si no resuelven uno, aquí tengo unas facturas y yo no las pase, yo no pase mas, habrá que esa mierda en la demanda meter toda esa mierda y decir bueno toda esta mierda no me la han pagado, porque que hago yo, yo ni, ella dice que el corredor no la pasa y entonces tu no das la cara, o sea que por fin yo no sé a quién acudir pues entonces será en la demanda que se va a hacer mañana o pasado mañana mete todo ese poco de reembolso también pa ver quién es el que va a responder por esa verga si es verdad que tu no las pasai o es ellos allá que me quieren joder hasta lo último. Audio 18: Tolo mira yo te voy a decir, yo no sé si tu eres amigo o no eres amigo, aunque tú no quieras tolo tu estas involucrado también y si tu vez lo que está diciendo seguros constitución, ellos van a querer que se te endose la responsabilidad a ti, y no es así, yo no estoy de acuerdo que tu eres culpable y si te toca ser testigo, eres testigo sino entonces de repente se voltea la tortilla pa la parte tuya, que no creo que es el deber ser, porque yo siempre te he defendido y no pienso que es culpa tuya, ellos están al tanto de todo, lo que pasa que ellos mienten en toda la declaratoria que están dando y tu lamentablemente quieras o no eres parte de eso y tu sabes que es así, entonces por eso es que yo quiero hablar contigo reunirnos, que tu escuches y si tu después te quieres no se dices que no tienes nada que ver, ok, pero yo nada mas te comento para que sepamos como son las cosas porque veo que tu pretendes es que, no yo no tengo nada que ver hay, noooo, si tienes que ver tolo, si tienes que ver y tú tienes que estar al pendiente de eso, porque entonces más adelante se puede cambiar la cosa en contra tuya porque eso es lo que quiere seguros constitución como yo te dije que Ludy siempre me a mandado a que te cobre a ti y yo no he estado de acuerdo, yo digo que seguros constitución que tiene que pagar eso es lo que yo quiero que tú me entiendas y por eso tú me dices donde nos vemos y hablamos civilizadamente y te pongo al tanto de cómo son las cosas, eso es lo que yo quiero tolo, ahora no se, tu veras o me dirás. Audio 19: Buenos día tolo, mira en lo que tengáis chance te comuniquéis conmigo para que terminemos de conversar por favor. En este estado, toma el derecho de palabra la Profesional del Derecho ciudadana MARITZA ANGELINA GASSIRARO ARAMBULET, quien expuso: Le concedo el derecho de palabra a mi representado ciudadano ALEXIS RAMÓN CONTRERAS MONTILLA, quien quiere hacer aclaratorias a este Tribunal y concedido el mismo, expone:Quisiera aclarar que cuando se nombra tolo me refiero a José Barazarte, en un sello de la compañía de José Barazarte tiene el logo de Tolo, asimismo, aclaro que el señor José Barazarte es mi corredor de seguros por diez años antes de cambiarme a seguros constitución con el compromiso de que se me reconocería los años de antigüedad, igualmente, en el audio uno de fecha 06-02-2024 es donde me pide la prueba científica y presupuestos de la clínica entregados el 07-02-2024, en el audio 2 de fecha 09-02-2024 donde me envían por emergencia a la clínica sucardio para no esperar la carta aval, en el audio tres donde informo que ya estaba en la clínica haciéndome los exámenes preoperatorios el mismo día 09-02-2024, cuarto audio ya en conversación José Barazarte con seguros constitución habiendo negado la clave seguros constitución a la clínica por omisión de información, información que suministro José Barazarte suplantando mi firma, huella e información donde me manda a cambiar el informe del cardiólogo por sugerencia de la gerente Ludy Rangel, audio 5 se refiere a que José Barazarte me propone que le llene una planilla nueva de suscripción de patologías ya que la del 23-10-2020 la había llenado y firmado él, en el sexto audio allí me insiste a que para que le llene la nueva solicitud de suscripción de patologías de fecha 08-03-2024, en el séptimo audio allí es cuando el corredor de seguros me informa el día 18-03-2024 habiendo una solicitud de parte de Alexis contreras del 14-03-2024 donde se la reciben en seguros constitución que le informa que esa suscripción de patología no la había ni llenado ni firmado él, luego de la revisión de los gerentes me comunica José Barazarte de fecha 18-03-2024 que había recibido la información de seguros constitución barinas gerente Ludy Rangel, que llevara todas las facturas que me iban a cancelar todo y que la póliza que me había sido anulada por la omisión de información me la reactivaban, me la colocaban vigente para que yo metiera todos los gastos que se me iban a ser pagados, en el octavo audio del día 18-03-2024 reiteración del señor José Barazarte a que le llevase la factura de los gastos para ser cancelados, en el audio nueve de fecha 08-04-2024 donde pido información para pagar ya que entro en vigencia nuevamente la póliza, el financiamiento de giros y los cancelé todos a su vencimiento, en el decimo audio de fecha 20-03-2024 en ese pido información a José Barazarte sobre el pago de las facturas que paso él el 09-02-2024 como me lo pasa por escrito en el whatsapp, en el audio once informo a José Barazarte lo que me informa la gerente Ludy Rangel sobre el rechazo del pago del siniestro, asimismo solicite el pago de un nuevo giro que se vencía, el audio doce donde le pido a José Barazarte que me dé información sobre otros pagos posteriores a lo de la cirugía, en el audio trece del 27-08-2024 le pido que me entregue documentos sobre todo el acuse siniestro donde seguros constitución me asegura que él no paso y tener pruebas para la demanda aconsejada por la superintendencia de seguros, en el audio catorce de fecha 27-08-2024, donde José Barazarte se quiere deslindar del problema, donde él tiene responsabilidad ya que el origen es de la omisión de información que el lleno, firmo y coloco sus huellas asesorado por seguros constitución que no intervenga y a la misma me informa él que cerró su oficina, en el audio quince de fecha 27-08-2024 pidiéndole nuevamente que me entregue los documentos de acuse de siniestros donde aparece su firma y que seguros constitución dice que él nunca pasa la información para allá, en el audio dieciséis es donde pido información a José Barazarte sobre otros pagos nuevos pendientes porque seguros constitución en una nueva oportunidad dice que no pasa la información cuestión que tiene que aclararlo, en el audio diecisiete le hago aclaratoria a José Barazarte de su responsabilidad y la de la gerente Ludy Rangel que tienen que ver con el incumplimiento del contrato, y finalmente en el audio dieciocho pidiéndole al señor Barazarte que nos reunamos ya que el siempre elude su responsabilidad, y finalmente basándonos en los hechos vemos que a mi persona Alexis Contreras me anulan la póliza por omisión de información dada y/o suplantada por el seño José Barazarte quien es quien me informa que mi póliza fue anulada por la misma y luego después del 14-03-2024 que pido aclaratoria del inconveniente donde expuse que esa omisión de información no fue dada por mi persona, existe planilla recibida por la subgerente Oscarina de la empresa Seguros Constitución y siendo revisado el caso por la alta gerencia de seguros constitución se le informa a través del corredor José Barazarte el día 18-03-2024 y el 19-03-2024 por la gerente Ludy Rangel que llevara las facturas de los gastos que me los iban a pagar todos y que aclarándome que disponía de 30 días para la entrega de dichas facturas y que en ese momento 18-03-2024 le daban vigencia nuevamente a mi póliza de seguros, entregue después de esa fecha 20-03-2024, devolviéndomelas por falta de informe médico y luego el 27-03-2024 volví a barinas para entregar con todos los recaudos sicotudos y no me recibieron por ser miércoles santo y ellos trabajaban hasta temprano y que lo llevaran después de semana santa que ya todo estaba acordado recibiéndome entonces el día 02-04-2024, a 7 días hábiles o a 14 días continuos aun con lapso de entrega donde no hay extemporaneidad como tal…”

Esta prueba, demuestra que el demandante realizo diligencias ante el corredor de seguros, quien actuó autorizado por la empresa de seguros demandada, para la notificación correspondiente del siniestro asegurado y el trámite de los reembolsos correspondientes. La misma constituyen documentos privados que no fueron impugnados ni desconocidos por la parte demandada, a los cuales se les otorga valor probatorio de acuerdo a lo establecido en los artículos 444 y 507 ambos del Código de Procedimiento Civil y lo señalado en la sentencia de la Sala de Casación Civil de nuestro Máximo Tribunal, Exp. Nº AA20-C-2021-000058 de fecha 11-03-2022, a cuyo criterio esta jurisdicente se acoge, en la cual se estableció: ”…la información contenida en un mensaje de datos reproducida en un formato impreso, posee el mismo valor probatorio al que tienen las copias o reproducciones fotostáticas simples, así, debe entenderse su eficacia probatoria, idéntica al tratamiento aportado por el legislador a los documentos privados simples, por lo que el mensaje de datos impreso tendrá la eficacia probatoria de las copias o reproducciones fotostáticas y su contenido podrá ser desvirtuado a través de cualquier otro medio de prueba regulado de conformidad a lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil…”. Así se declara.
PRUEBAS QUE ACOMPAÑAN EL LIBELO DE LA DEMANDA.
Atendiendo a las documentales consignadas con el libelo de demanda, las cuales no fueron desconocidas ni impugnadas por la contraparte en ninguna de las oportunidades procesales correspondientes, este tribunal compartiendo el criterio establecido por la sala de casación civil del Tribunal Supremo de Justicia en sentencia Nº 000114de fecha 12-03-2026, expediente AA-20-C-2025-000620, caso: Lino Javier Bastidas Olmos contra Adriana Sarai Cedres Coyante, Magistrada Ponente: CARMEN ENEIDA ALVES NAVAS, pasa a valorarlas de la manera siguiente:

• Marcadas con las letras “M” (Folios 53 al 62 de la primera pieza), los siguientes instrumentos: Factura N° 71075 de fecha 08-01-2024 por un monto de 432,00 Bs., emitido por el Centro Médico Portuguesa; factura N° 0141 de fecha 08-01-2024 por un monto de 1.440,00 Bs, emitida por la doctora Nellery Montilla R.; factura Nº 02747 de fecha 30-01-2024 por un monto de 720,00 Bs., emitida por la doctora María Magdalena Barrios Briceño; factura Nº 1123 de fecha 30-01-2024, por un monto de 1.807,00 Bs., emitida por el doctor Ramón Laudelino Soto Villasmil; factura Nº 1124 de fecha 06-02-2024, por un monto de 1.450,00 Bs., emitida por el doctor Ramón Laudelino Soto Villasmil; factura Nº 0073 de fecha 08-02-2024, por un monto de 724,80 Bs., emitida por la unidad de ecografía Yidanna Torres; factura Nº 00041616 de fecha 09-02-2024, por un monto de 1.814,00 Bs., emitida por la Unidad Cardiovascular del Este Rafael Parra Barza; factura Nº 0219 de fecha 15-02-2024, por un monto de 1.632,15 Bs., emitida por la Unidad de Anatomía Patológica Doctor Díaz, y factura Nº 1099 de fecha 24-07-2024, por un monto de 5.909,00 Bs., emitida por la Unidad de Especialidades en Ginecología y Obstetricia Perozo Colina C.A.; dichas documentales fueron consignadas en copias y sus originales reposan en la caja fuerte de este tribunal, las mismas no fueron impugnados ni desconocidos ni tachados de falsedad por la contraparte, por lo tanto se le da pleno valor probatorio, de conformidad con el artículo 444 del código de procedimiento civil en concordancia con el artículo 1.364 código civil, en concordancia con el artículo 124 del Código de Comercio que regula, este último, los instrumentos mercantiles. De los cuales se evidencian los gastos en insumos médicos que, con motivo de la ocurrencia de los siniestros cubierto por el Contrato de Seguro de salud Individual, realizado por el demandante y de los cuales solicito el reembolso ante la accionada. Y así se establece.
• Marcadas con la letra Ñ (Folios 74 al 78 de la primera pieza), legajo de facturas. Dichas documentales fueron consignadas en copias y sus originales reposan en la caja fuerte de este tribunal y no fueron impugnados ni desconocidos ni tachados de falsedad por la contraparte, por lo tanto se le da pleno valor probatorio, de conformidad con el artículo 444 del código de procedimiento civil en concordancia con el artículo 1.364 código civil, en concordancia con el artículo 124 del Código de Comercio que regula, este último, los instrumentos mercantiles. De los cuales se evidencian los gastos en insumos médicos que, con motivo de la ocurrencia de los siniestros cubierto por el Contrato de Seguro de salud Individual, realizado por el demandante y de los cuales solicito el reembolso ante la accionada. Y así se establece.
• Marcado con la letra “O” (Folios 79 al 96 de la primera pieza) legajo de informes y récipes médicos, orden para diversos exámenes y resultados de estos. Dichos documentales no fueron impugnados ni desconocidos ni tachados de falsedad por la contraparte, por lo tanto, se le da pleno valor probatorio, de conformidad con el artículo 444 del código de procedimiento civil en concordancia con el artículo 1.364 código civil, donde se demuestra que los mismos fueron ordenados para la práctica del siniestro notificado y que no fue reembolsado. Y así se establece.
• Marcadas con las letras T (Folios 123 al 125 de la primera pieza), recorte de hoja de cuaderno, donde se expresa el pago de un servicio de transporte, el cual se desestima, por cuanto no cumple con las condiciones de una factura legal según las providencias del SENIAT Nros. SNAT/2011/00071, publicada en la Gaceta Oficial N° 39.795 del 8 de noviembre de 2011 y Providencia Administrativa SENIAT-2024-000102 (G.O. 43.032 del 19-12-2024). Y así se decide.

ENUNCIACIÓN Y VALORACIÓN DE LAS PRUEBAS PRESENTADAS POR LA PARTE DEMANDADA

DOCUMENTALES:

• Marcada con las letras “A.1 y A2” (Folios 30 y 31 de la segunda pieza), copias fotostáticas simples de la planilla de ingreso de fecha 10-02-2024, emitido por el Dr. Ramón L. Soto V, de la Sala de Urgencias Cardiovascular San Rafael de la Paz (Sucardio), a nombre del ciudadano Alexis Ramón Contreras Montilla. Dichos documentales no fueron impugnados ni desconocidos ni tachados de falsedad por la contraparte, por lo tanto se le da pleno valor probatorio, de conformidad con el artículo 444 del código de procedimiento civil en concordancia con el artículo 1.364 código civil, donde se evidencia la ocurrencia del siniestro asegurado (enfermedad), además allí se refleja que el médico tratante deja constancia de que el asegurado tiene una afección de hipertensión arterial desde hace 8 años aproximadamente. Y así se declara.
• Marcado con la letra “B”(Folio 32 de la segunda pieza), copia fotostática simple de comunicación de fecha 14-03-2024, suscrita por el ciudadano Alexis Ramón Contreras Montilla, donde se evidencia sello de recibido por la Empresa Seguros Constitución Sucursal Barinas. Dichos documentales no fueron impugnados ni desconocidos ni tachados de falsedad por la contraparte, por lo tanto se le da pleno valor probatorio, de conformidad con el artículo 444 del código de procedimiento civil en concordancia con el artículo 1.364 código civil. Con la referida prueba se demuestra que el ciudadano antes identificado solicitaba respuestas del por qué no le procesaron los siniestros que había consignado ante el corredor de Seguros José Cristóbal Barazarte Vásquez. Y así se establece.
• Marcado con la letra “C” (Folio 33 de la segunda pieza), copia fotostática simple de escrito suscrito por el ciudadano: Alexis Ramón Contreras Montilla, mediante la cual informa a la Aseguradora Seguros la Constitución que consigno la documentación de siniestro de enfermedad, donde se evidencia sello de recibido de la referida Aseguradora de fecha 02-04-2024.Dichos documentales no fueron impugnados ni desconocidos ni tachados de falsedad por la contraparte, por lo tanto se le da pleno valor probatorio, de conformidad con el artículo 444 del código de procedimiento civil en concordancia con el artículo 1.364 código civil, donde reitera la ocurrencia del siniestro asegurado (enfermedad) y aclarando que no tenía ninguna responsabilidad, en los hechos que la aseguradora alegaba como causales de eximentes de responsabilidad contractual. Y así se declara.
• Marcado con la letra “D” (Folio 34 de la segunda pieza), copia fotostática simple de la planilla de rechazo del reclamo del siniestro del ciudadano Alexis Ramón Contreras Montilla, emitido por la Empresa Seguros Constitución C.A de fecha 15-02-2024, inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 96. Este instrumento no se le otorga valor probatorio en razón de que no aparece suscrito por el ente emisor. Y así se establece.
• Marcado con la letra “E” (Folio 35 de la segunda pieza), copia fotostática simple de acta de audiencia de fecha 22-08-2024, emitida por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora “SUDEASEG” en virtud del reclamo del reembolso presentado por la parte actora. La misma constituye un documento administrativo, suscrito por un funcionario público en el ejercicio de sus funciones. Allí se constata, que las partes no lograron llegar a un acuerdo en la SUDEASEG, actuando este último como ente conciliatorio. Y así se declara.
• Marcadas con las letras “F1”, “F2”,“F3”, “F4”, “F5”, “F6” y “F7” (Folios 36 al 42 de la segunda pieza), copias fotostáticas simples de suscripción de póliza de fecha 23-10-2020, a nombre del ciudadano Alexis Ramón Contreras Montilla, emitida por Seguros Constitución C.A, inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 96, Rif J090286233. Dichas documentales no fueron impugnados ni desconocidos ni tachados de falsedad por la contraparte, por lo tanto se le da pleno valor probatorio, de conformidad con el artículo 444 del código de procedimiento civil en concordancia con el artículo 1.364 código civil. De los cuales se evidencian que contrato la póliza de seguro. Y así se declara.
DE LAS CONSIDERACIONES PARA DECIDIR:
DE LOS HECHOS ADMITIDOS Y EXCLUIDOS DE LA CONTROVERSIA:
De la revisión exhaustiva de las actas procesales que integran el presente expediente, este Tribunal observa que ha quedado debidamente trabada la litis, existiendo plena conformidad entre las partes respecto a la existencia, validez y vigencia del nexo contractual derivado de la Póliza de Seguro de Salud Individual celebrada entre el ciudadano accionante y la empresa de seguros demandada. Asimismo, se constata la admisión expresa de la contraparte en relación con el acaecimiento del siniestro, el cual se materializó mediante la afección de salud y la posterior intervención quirúrgica por fístula perianal a la que fue sometido el asegurado, así como respecto a la cuantía de los costos médicos, hospitalarios y asistenciales derivados de dicha atención en los centros médicos. Al haber operado la admisión sobre tales extremos, este Juzgado los declara formalmente como hechos pacíficos y excluidos del debate probatorio, dejando asentado que la obligación abstracta de indemnizar emana de la propia ley contractual que rige a las partes. Así se declara.
DE LOS PUNTOS CONTROVERTIDOS (THEMA PROBANDUM):
Establecido el marco de los hechos no controvertidos, este Juzgado procede a delimitar el objeto preciso de la disputa procesal. Al respecto, se constata que la litis no versa sobre la ocurrencia del siniestro objeto de la cobertura, ni de la existencia de la acreencia o la realidad de la asistencia médica dispensada, sino que se circunscribe estrictamente a determinar la procedencia, validez y eficacia jurídica de las excepciones de fondo opuestas por la empresa de seguros demandada con el objeto de enervar la pretensión y eximirse del pago.
En este orden de ideas, la defensa sustenta su oposición en dos argumentos medulares que configuran el núcleo del debate judicial: por una parte, la existencia de una supuesta reticencia o falsedad al momento de declarar las condiciones iniciales del riesgo; y, por la otra, la alegada extemporaneidad en la notificación del siniestro y en la consignación de los recaudos médicos indispensables para procesar el reembolso de los gastos asegurados.
Frente a dichos planteamientos, corresponde a la actividad probatoria de las partes determinar, bajo el postulado rector de la buena fe que gobierna la ejecución de los contratos, si el riesgo supuestamente omitido (hipertensión arterial) tuvo o no influencia causal directa en la producción de la patología quirúrgica efectivamente acaecida (fístula perianal). De igual manera, se traba la litis respecto a la excepción de caducidad o incumplimiento de plazos; en consecuencia, este sentenciador deberá evaluar si la alegada tardanza en la notificación del siniestro y la entrega de documentos configura un incumplimiento con la entidad legal suficiente para liberar de responsabilidad a la aseguradora, o si, por el contrario, al no haberse demostrado dolo, negligencia grave o la causación de un perjuicio real y efectivo a los intereses de la compañía, tal dilación constituye un mero formalismo que no puede suplantar la finalidad tuitiva de la cobertura.
Por tanto, recae sobre la parte demandada la carga de demostrar la procedencia de ambas excepciones, debiendo este Tribunal resolver en esta sentencia definitiva si las defensas esgrimidas por la aseguradora tienen asidero legal o si, ante la ausencia de nexo causal y la falta de perjuicio por la notificación, deben ser declaradas totalmente sin lugar. Y así se establece.
DEL MERITO DE LA CONTROVERSIA
El análisis de la presente controversia exige partir de una premisa fundamental de la teoría general del derecho privado: el principio de justicia contractual y la función social de los contratos de adhesión en el tráfico jurídico moderno. El derecho contemporáneo de las obligaciones ha dejado atrás la concepción clásica y absoluta del dogma de la autonomía de la voluntad, la cual presuponía una igualdad formal entre las partes que, en la realidad socioeconómica, resultaba inexistente. En los contratos celebrados mediante condiciones generales de contratación o formularios preestablecidos (como los que rigen la actividad aseguradora y la medicina prepagada), el consentimiento tradicional cede su lugar a una simple adhesión, donde la parte económicamente fuerte (el predisponente u oferente) impone de manera unilateral el contenido regulatorio del negocio, y el usuario (el adherente) se ve forzado a aceptar las condiciones en bloque si desea acceder a un bien o servicio indispensable. Ante esta asimetría estructural, el ordenamiento jurídico reacciona mediante la consagración de normas de orden público que limitan la posibilidad de imposición de condiciones a la empresa, confiriendo al juzgador una potestad de control y reequilibrio prestacional con el objeto de sanear las cláusulas abusivas, tutelar al débil jurídico y salvaguardar los derechos fundamentales que se encuentran en juego, tales como la vida, la salud y la intangibilidad del patrimonio familiar. Sobre la base de esta aproximación sistémica, la resolución del caso de autos debe discurrir bajo un método metodológico inductivo que vaya desde la caracterización general del marco negocial aplicable, hasta el examen pormenorizado de las defensas técnicas aducidas por la empresa de seguros. Bajo esa misma directriz cognoscitiva, el primer análisis particular obliga a abordar la teoría de la tipicidad contractual y el principio de la primacía de la realidad sobre las formas jurídicas.
Doctrinariamente, la naturaleza jurídica de un contrato no depende de la calificación o el rótulo formal que las partes hayan decidido estampar en su encabezado, sino de la causa del negocio, concebida como la función económico-social típica que el contrato está llamado a cumplir. El punto de partida para la resolución de la presente controversia exige, pues, determinar la naturaleza del vínculo contractual que une a las partes. Al respecto, el artículo 5 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro (hoy Ley de la Actividad Aseguradora, citado en sentencia de la Sala Político Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia de fecha 21-09-2011, expediente: 2010-0674) define formalmente esta institución al establecer de manera taxativa que: “El contrato de seguro es aquel negocio jurídico por el cual una empresa de seguros se obliga, a cambio de una prima, a indemnizar el daño producido o a pagar una prestación convenida, al verificarse la eventualidad de un riesgo asegurado”. En razón de lo expuesto, esta jurisdicente determina que estamos ante una relación jurídica sometida a los parámetros de un contrato de seguro. Y así se establece.
En este orden de ideas, en primer lugar, resulta indispensable examinar la dimensión dogmática de la buena fe objetiva y las reglas de distribución de la carga de la prueba en los contratos aleatorios. En materia de contratos de seguros, la buena fe no opera meramente como una pauta de conducta genérica, sino como un requisito de validez existencial que obliga a una transparencia bilateral absoluta, ya que el predisponente calcula la equivalencia de las prestaciones sobre la base de la información suministrada por el adherente. Sin embargo, para evitar que la defensa de reticencia (entendiéndose esta como el ocultamiento u “olvido” de un tomador de una póliza de seguro de alguna condición que hubiese impedido a la aseguradora contratar o por lo menos contratar en las condiciones que lo hizo), se convierta en una patente de corso para eludir pagos, el derecho procesal moderno invierte los cánones tradicionales e impone que la alegación de mala fe sea demostrada mediante pruebas directas y plenas por quien la invoca, manteniendo a salvo la presunción constitucional de inocencia y probidad.
Es imperativo señalar que la validez del contrato de seguro y de medicina prepagada reposa sobre el principio de la uberrimae fidei (máxima buena fe), por lo que la figura de la "reticencia" constituye una defensa técnica de la aseguradora que no puede aplicarse de manera automática ni arbitraria. De conformidad con el artículo 4, Numeral 1 de la citada Providencia Administrativa N° SAA-01-0507-2024, rige una presunción legal de buena fe en la celebración de los contratos, al disponer textualmente que: “Se presumirá que los contratos han sido celebrados de buena fe, quien alegue lo contrario deberá probarlo”. Por lo tanto, la carga de la prueba recae exclusivamente sobre la empresa demandada, quien debe demostrar no solo la omisión material, sino la intención dolosa de ocultamiento por parte del contratante.
Asimismo, la doctrina de Isaac Halperín enseña que “el contrato de seguro, al estructurarse como un negocio de adhesión, impone que la reticencia o inexactitud de las declaraciones iniciales del tomador deba interpretarse restrictivamente, requiriendo de la aseguradora la acreditación plena del dolo o mala fe del declarante; en caso de ambigüedad o falta de claridad en el cuestionario, las dudas deben resolverse indefectiblemente contra el predisponente que redactó las cláusulas” (Halperín, I., El Contrato de Seguro, Ediciones Depalma, 1946, p. 192).
Entonces, en ese mismo sentido, cualquier duda interpretativa sobre el alcance de las declaraciones o de las cláusulas contractuales debe resolverse a favor del usuario o afiliado en virtud del principio pro consumidore consagrado en el artículo 2 de la referida Providencia N° SAA-01-0507-2024, el cual determina que: “...las disposiciones de estos contratos son de interpretación restrictiva cuando limitan derechos y extensiva cuando los benefician...”. Esta visión comulga directamente con la doctrina judicial de la sentencia de la Sala Político Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia de fecha 21-09-2011, expediente: 2010-0674, al sostener que: “…En la interpretación de los contratos de seguro y de asistencia médica preestablecida rige con fuerza vinculante el principio interpretativo a favor del débil jurídico, de suerte que toda formulación ambigua, imprecisa o que de pie a múltiples interpretaciones deba resolverse bajo la premisa pro consumidore, descartando interpretaciones formalistas que conculquen los derechos amparados…”. Esta norma impide que las cláusulas de adhesión operen en perjuicio de la parte más débil de la relación.
Por otra parte, en conexión con lo expuesto up supra, se impone abordar la doctrina de la conservación de los actos jurídicos y el principio de proporcionalidad frente al incumplimiento relativo. En la dogmática moderna, el contrato ya no se concibe como una estructura rígida cuya vulneración menor acarree indefectiblemente su destrucción o resolución de pleno derecho; por el contrario, cuando la falta de exactitud informativa en el riesgo no deviene de un dolo manifiesto, la equidad contractual exige aplicar soluciones conservativas y modificativas que salven el sinalagma y mantengan la utilidad del negocio para ambas partes. Cabe destacar que el derecho de seguros moderno privilegia la conservación del contrato frente a su extinción.
Doctrinariamente, Rubén Stiglitz sostiene que “las nulidades, rescisiones o ineficacias sobrevenidas que operan de forma automática e instintiva dentro de los seguros de salud resultan proscritas por el ordenamiento moderno, toda vez que el principio de conservación del negocio jurídico impone a la aseguradora el deber de reajustar y preservar el vínculo contractual mediante soluciones de equidad como el prorrateo, impidiendo el desamparo intempestivo del asegurado de buena fe” (Stiglitz, R. S., Derecho de Seguros, Editorial La Ley, 2008, p. 312). De este modo, ante una inexactitud no dolosa en la declaración del riesgo, la aseguradora no posee una potestad de rescisión unilateral automática. En ese sentido, las Normas que Regulan los Contratos de Seguro y de Medicina Prepagada en su artículo 25imponen la obligación rigurosa de notificar formalmente el hallazgo en un lapso perentorio, señalando textualmente que:

“Artículo 25. El tomador o propuesto asegurado al llenar la solicitud, debe declarar con exactitud a la empresa de seguros, de acuerdo con el cuestionario y demás requerimientos que le indique, todas las circunstancias porellos conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.
Forman parte de la solicitud de seguros las declaraciones de origen lícito de los fondos para el pago de la prima y de veracidad de la información suministrada, así como cualquier otra que la empresa de seguros considere necesaria para la suscripción del contrato.
La empresa de seguros debe participar al tomador o asegurado, en el plazo de cinco (5) días hábiles siguientes, que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado en la solicitud que pueda influir en la valoración del riesgo, y podrá ajustar o resolver el contrato, mediante comunicación dirigida al tomador o asegurado, según corresponda, en el plazo de un (1) mes, contado a partir del conocimiento de los hechos.
En caso de resolución, ésta se producirá a partir del decimosexto (16°) día continuo siguiente a su notificación, siempre que la parte proporcional de la prima, deducida la comisión pagada al intermediario de la actividad aseguradora, correspondiente al período que falte por transcurrir, se encuentre a disposición del tomador en la caja de la empresa de seguros. Corresponderán a la empresa de seguros las primas relativas al período de seguro transcurrido, hasta el momento en que haga esta notificación. La empresa de seguros no podrá resolver el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro.
Si el siniestro sobreviene antes que la empresa de seguros haga cualquiera de las notificaciones a que se refiere este artículo o antes de que se haga efectiva la resolución del contrato, la indemnización se reducirá en la misma proporción que existe entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si el tomador actúa con dolo o culpa grave, la empresa de seguros quedará liberada del pago de la indemnización y de la devolución de la prima.
Cuando el contrato esté referido a varias personas, bienes o intereses y la reserva o inexactitud se contrajese solo a uno o varios de ellos, el contrato subsistirá con todos sus efectos respecto a los restantes si ello fuere técnicamente posible.
El cuestionario utilizado por la empresa de seguros para la valoración del riesgo debe estar redactado en forma clara y concreta, procurando que las preguntas formuladas sean de fácil entendimiento y se circunscriban al riesgo que se pretende amparar…”.
Ante tal discrepancia, el mecanismo legal idóneo y vinculante es el prorrateo —consistente en la reducción proporcional de la indemnización—, lo cual salvaguarda el equilibrio y la equidad contractual entre las partes, tal como lo ratifica la sentencia de la Sala de Casación Civil del Tribunal Supremo de Justicia de fecha 03-05-2024, expediente: 23-754, al dictaminar que: “…Resulta a todas luces contrario a derecho y violatorio del ordenamiento protector especial de la actividad aseguradora el rechazo fulminante y unilateral de la cobertura médica bajo el argumento abstracto de una reticencia, obviando el procedimiento imperativo previsto en la Ley que obliga a la notificación previa y abre las compuertas al mecanismo equilibrador del prorrateo legal…”. El rechazo absoluto y directo del siniestro, omitiendo deliberadamente este iter legal, constituye un enriquecimiento incausado y una práctica abusiva abiertamente sancionada por las normas que rigen la materia, vale decir, independientemente de que en el presente caso se haya producido la notificación a que se refieren las normas citadas, el espíritu de las mismas exigen de las partes, en este caso de la empresa aseguradora que aplique los mecanismos correspondiente, como el prorrateo para la conservación del contrato de seguro.
En conclusión, la constitución, las leyes, la jurisprudencia, la doctrina y principios de justicia establecen claramente que una declaración errada de las condiciones en que el tomador adquiere la póliza, no es motivo suficiente, para exonerar de responsabilidad a la empresa aseguradora, ya porque rige el principio de conservación de contrato o porque la empresa debe probar que hubo mala fe en la declaración del beneficiario, que en el presente caso era carga de la demandada, y la misma no aporto elementos de convicción que demostraran la mala fe del actor, o bien, si se hubiese comprobado que de conocerse esta omisión hubiese aumentado el riesgo, aspecto sobre el cual la demandada tampoco aporto elementos de juicio, debía hacerse el prorrateo correspondiente. Y así se declara.
En segundo lugar, la disertación conceptual debe abordar la exigencia rigurosa del nexo de causalidad e imputación objetiva en el derecho de seguros. La validez de una causal de exclusión o rechazo no reposa en la mera existencia de un dato médico inexacto omitido en el pasado, sino en la vinculación biológica, fisiológica e incontrovertible de dicho dato con la materialización del siniestro actual. Si la afección silenciada no influyó en el desencadenamiento o agravamiento de la patología reclamada, la defensa técnica carece de relevancia causal y se convierte en una simple maniobra tendiente a burlar la función indemnizatoria del contrato.
Este Tribunal observa que la entidad demandada aduce "reticencia" basada en que el accionante no declaró padecer de "hipertensión arterial crónica", pretendiendo con ello anular de forma sobrevenida la cobertura de una intervención por "fístula perianal". Para que la reticencia posea eficacia extintiva de la obligación contractual, la doctrina de seguros exige de manera concurrente la existencia de un nexo causal. No basta con la simple verificación de una omisión en el cuestionario; es imperativo que el hecho silenciado sea la causa directa o esté íntimamente vinculado con el siniestro reclamado.
En el presente caso, la demandada, no aporto pruebas al proceso, de que la hipertensión arterial haya sido una condición médica sistémica con vinculación fisiológica con la patología quirúrgica aguda que motivó el reclamo. Aceptar la tesis de la demandada implicaría validar una "carga no razonable", conducta que se encuentra expresamente prohibida por el artículo 52 de la Providencia Administrativa N° SAA-01-0507-2024, al establecer de forma taxativa que: “Serán nulas las cargas no razonables que se impongan al tomador, asegurado o beneficiario”. Dicha prohibición se concatena directamente con el artículo 25, numeral 19 de la Ley de la Actividad Aseguradora (publicada en Gaceta Oficial Nro. 6.770 Extraordinario del 29 de noviembre de 2023), el cual prescribe textualmente que los sujetos regulados tienen prohibido: “Alegar enfermedades preexistentes, crónicas o adquiridas como causal de rechazo de siniestro, cuando estas no guarden relación de causalidad directa con la emergencia o el evento cubierto”. En el presente caso, no existen elementos en autos que lleven a esta jurisdicente al convencimiento pleno de que existe un nexo de causalidad entre la “hipertensión arterial” omitida y la “Fistula Perianal” que constituye el siniestro del cual se exige la cobertura. Y así se establece.
En tercer lugar, corresponde analizar la presunción de cobertura nacida de la acreditación del evento y la naturaleza reglada de los plazos de liquidación. En el ámbito procesal y sustantivo de la actividad aseguradora, una vez que el usuario satisface la carga de demostrar el hecho constitutivo de su pretensión (esto es, la dolencia y el gasto médico), opera un desplazamiento de las presunciones, asumiendo que el siniestro está amparado y forzando al ente asegurador a desplegar una actividad motivadora inmediata que lo obliga a cumplir con su obligación contractual de amparar y cubrir el riesgo asegurado, proscribiendo los silencios dilatorios o las negativas genéricas que lesionen la certeza económica del consumidor.
Este Juzgado constata que el actor probó fehacientemente la ocurrencia del siniestro y los desembolsos realizados. Bajo el amparo del artículo 41 de la Providencia Administrativa N° SAA-01-0507-2024, opera una presunción jurídica de cobertura al disponer que: “Una vez demostrada por el asegurado o afiliado la ocurrencia del siniestro, este se presumirá cubierto por el contrato, correspondiendo a la empresa la carga de probar fehacientemente cualquier causa de exclusión legítima”. Por tanto, la empresa de medicina prepagada no puede limitarse a emitir un rechazo genérico, ambiguo o formalista.
El artículo 24, Numerales 2 y 3 de la referida Providencia SAA-01-0507-2024 impone a las empresas el deber ineludible de: “2. Aclarar por escrito de manera fundante y detallada cualquier duda o discrepancia... y 3. Proceder al pago efectivo de la indemnización o reembolso en un plazo que no exceda los treinta (30) días continuos”. Toda estipulación o conducta particular que implique la renuncia o el menoscabo de estos derechos es nula de nulidad absoluta, de estricto acuerdo con lo dispuesto en el artículo 2 ejusdem y en el artículo 129 de la Ley de la Actividad Aseguradora, el cual estatuye que: “Son nulas de nulidad absoluta las cláusulas, pactos o convenios que impliquen la renuncia, disminución o menoscabo de los derechos y plazos que esta Ley y sus normas prudenciales consagran a favor de los tomadores, asegurados y beneficiarios”. Al no haberse verificado nexo causal entre la condición omitida y el siniestro, y ante la falta absoluta de dolo, la defensa de reticencia resulta totalmente improcedente. En el presente caso la accionada, no desvirtuó la presunción de cobertura expresada, lo que hace improcedente esta excepción de la demandada. Y así se decide.
En cuarto lugar, es fundamental analizar la conceptualización temporal y la fisonomía prestacional de los contratos de tracto sucesivo en el área médica. En esta tipología contractual, las prestaciones no se agotan en un solo instante, sino que se dilatan e interconectan en el tiempo en función de la evolución biológica de la enfermedad; jurídicamente, el riesgo cubierto desborda la mera calificación de las facturas clínicas individuales para erigirse en un proceso clínico unificado e infragmentable, lo que incide directamente sobre la forma de computar la exigibilidad de las obligaciones y los plazos de caducidad de las acciones. Se debe considerar que en el ramo de salud el siniestro no es un evento atómico o aislado, sino un proceso de tracto sucesivo que abarca de forma integral la hospitalización, la cirugía y la posterior convalecencia del paciente.
Este Tribunal fija con meridiana claridad que el siniestro constituye una unidad jurídica indivisible, la cual se entiende legalmente activa y en pleno desarrollo hasta el momento exacto en que se otorgue el "Alta Médica Definitiva". Fundamenta este razonamiento el artículo 42 de la Providencia Administrativa N° SAA-01-0507-2024, el cual consagra el principio de la continuidad del siniestro en materia de salud al establecer que: “El siniestro en los contratos de salud constituye una unidad cronológica y prestacional indivisible que se extiende desde la ocurrencia del evento o diagnóstico inicial hasta el alta médica definitiva, debiendo la empresa garantizar la cobertura ininterrumpida de todos los gastos derivados del mismo”.
Doctrinariamente, la teoría de la conexidad prestacional (desarrollada por Jean Bigot) expone que “los tratamientos médicos derivados de una misma patología originaria guardan entre sí una interdependencia clínica y cronológica inquebrantable, lo que impide jurídicamente su fragmentación temporal o el cómputo aislado de lapsos de caducidad por cada acto médico o factura emitida, debiendo reputarse el siniestro como una cobertura global y continua” (Bigot, J., Traité de Droit des Assurances, Librairie Générale deDroit et de Jurisprudence, 2002, p. 540).
Este criterio es acogido por la sentencia de la Sala de Casación Civil del Tribunal Supremo de Justicia de fecha 12-07-2018, expediente: 17-421, al señalar que: “En los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, las atenciones clínicas requeridas por un paciente para la superación de una misma dolencia no constituyen siniestros autónomos, sino las diversas fases de una unidad prestacional infragmentable, motivo por el cual los plazos de caducidad para las reclamaciones o reembolsos solo pueden computarse a partir del momento definitivo en que cesa el estado patológico o se otorga el alta médica definitiva”. Pretender computar los plazos de caducidad de forma aislada o fraccionada por cada factura emitida desnaturaliza por completo la finalidad protectora de la cobertura sanitaria.
En ese sentido, en intima conexión con lo expresado, tenemos que el asegurado no puede notificar el siniestro sin haber determinado completamente el alcance del siniestro, en caso de medicina prepagada, el alta definitiva, que en el presente caso no se concreto cuando el beneficiario fue dado de alta en el centro de salud, ya que siguió convaleciente en su casa, al respecto nos explica la doctrina mercantil:
“De ante mano ni el asegurado ni el asegurador conocen el daño que la actividad asegurada es capaz de provocar o causar, pues ello solo será conocido en el momento en que conocidas sean las cuantías de lasdeudasqueeventualmenteseancontraídasconesostercerosvíctimasoperjudicados.Perolaaseguradoradelimita,sitúaycalibralos límites económicos, bien a través del riesgo, bien a través de figuras o cláusulas como las franquicias” (Riesgo, interés y siniestro, Tratado del Contrato de Seguros. AbelB.VeigaCopo,2026)
Como bien lo explica el autor citado, el plazo para la notificación debe comenzar cuando el asegurado tenga un conocimiento cierto del daño, normalmente tras la convalecencia o el alta médica definitiva. Por tanto, el dies a quo para el cómputo de los lapsos de reembolso corren a partir de la estabilización del paciente o de la alta médica definitiva. En este caso, cuando el beneficiario estuvo reestablecido completamente de su afección, consta en autos que el demandante quedo convaleciente en su casa, esto se desprende de los informes médicos de fechas posteriores de egreso de la clínica y quedo dependiente de tratamiento ambulatorio con prácticas de curetaje, razón por la cual, no se puede tomar como día de inicio del lapso para la caducidad del reclamo el día 11-02-2024 fecha en que el actor fue dado de alta de la Sala De Urgencias Cardiovasculares San Rafael De La Paz (SUCARDIO) C.A., ya que como hemos dicho, siguió convaleciente en su casa, declarándose en consecuencia totalmente improcedente la excepción de extemporaneidad opuesta por la parte demandada. Y así se establece.
En quinto lugar, resulta fundamental dilucidar la doctrina de los actos propios (venire contra factum proprium) bajo el tamiz de la confianza legítima como límite ético al ejercicio de los derechos. El ordenamiento jurídico civil sanciona la incoherencia y la deslealtad en el devenir contractual; una parte no puede moldear y mantener una conducta jurídica determinada durante un tiempo considerable para lucrarse de ella, para luego cambiar intempestivamente de postura y destruir la legítima expectativa y tranquilidad patrimonial generada en su contraparte. Debe reiterarse que el contrato de seguro se rige por el aforismo uberrimae fidei (máxima buena fe), principio que no solo impone lealtad en las declaraciones iniciales, sino que fundamenta la Doctrina de la Confianza Legítima. Dicha doctrina impide a las partes contradecir sus propios actos anteriores mediante el principio general del derecho venire contra factum proprium. Este razonamiento encuentra su asidero legal fundamental en el artículo 1.160 del Código Civil venezolano, el cual imperativamente ordena que: “Los contratos deben ejecutarse de buena fe, y obligan no solo a lo que se ha expresado en ellos, sino a todas las consecuencias que se derivan de los mismos contratos, según la equidad, el uso o la ley”.
En sintonía con la célebre formulación de Luis Díez-Picazo, quien sostiene que “el principio general que veda ir contra los propios actos constituye un límite intrínseco de los derechos subjetivos, fundado en la buena fe, que impide a un sujeto ejercitar una pretensión jurídica que resulte contradictoria, incompatible e incoherente con el sentido que, de acuerdo con la buena fe, otros hubieran dado a su conducta anterior” (Díez-Picazo, L., La Doctrina de los Actos Propios, Editorial Tecnos, 1963, p. 142), en intima conexión con ello, tenemos lo señalado por la sentencia de la Sala Político Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia del 25-05-2023, expediente: 2015-1096, destaca que: “La doctrina de los actos propios (venire contra factum proprium non valet) es una derivación directa del principio cardinal de la buena fe objetiva, la cual prohíbe que una parte contractual asuma una conducta posterior que rompa o defraude la legítima confianza y las fundadas expectativas creadas en su co-contratante a través de un comportamiento previo prolongado en el tiempo”.
La empresa demandada, al recibir las primas correspondientes de forma ininterrumpida por Alexis Ramón Contreras Montilla, consolidó en el actor una expectativa legítima y sólida de cobertura. Romper esta confianza ante la ocurrencia real del siniestro mediante un rechazo sorpresivo basado en formalismos estériles constituye una flagrante violación a la lealtad contractual y a los deberes éticos que rigen el sector asegurador, conforme a la sentencia de la Sala Político Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia de fecha09-08-2017, expediente: 2015-1091, al ratificar que: “La conducta desleal de las empresas reguladas que aceptan mansamente el cobro de primas y cotizaciones, pero despliegan una actitud hostil y plagada de formalismos lesivos al momento en que el asegurado requiere el cumplimiento de la prestación, quebranta la confianza legítima y merece el reproche inmediato de los órganos de administración de justicia”. En razón a lo expuesto, la demandada no puede pretender exonerarse de responsabilidad contractual, con un rechazo genérico simple de la exigencia del beneficiario del cumplimiento del contrato de seguro. Y así se declara.
Y finalmente, en sexto lugar, en el análisis sistemático de lo general a lo particular, debe abordarse la teoría de la responsabilidad civil contractual y el principio de reparación integral. El incumplimiento imputable de las obligaciones engendra el deber de restablecer por completo la esfera jurídica afectada por el ilícito contractual, lo cual abarca no solamente el resarcimiento económico de las pérdidas materiales directamente sufridas, ajustadas a su valor real ante los embates de la inflación, sino también la compensación del daño moral intrapersonal, concebido como el quebranto existencial y el sufrimiento anímico ocasionados por la desprotección total sufrida por la víctima frente a una emergencia médica.
Es evidente que el incumplimiento culpable de la obligación genera responsabilidad civil contractual, cuya reparación debe ser integral, cubriendo tanto el Daño Material como el Daño Moral. Esta condena se fundamenta legalmente en el artículo 1.196 del Código Civil venezolano, el cual establece en materia de reparación que: “…El Juez puede especialmente acordar una indemnización a la víctima en caso de lesión corporal, de atentado a su honor, a la reputación o a los de su familia, a su libertad personal, como también en el caso de violación de su domicilio o de un secreto concerniente a la víctima...”. Asimismo, se concatena con el artículo 1.271 ejusdem, el cual estatuye el resarcimiento de los daños materiales al disponer que: “El deudor será condenado al pago de los daños y perjuicios, tanto por el motivo de la inejecución de la obligación, como por el motivo del retardo en la ejecución, si no prueba que la inejecución proviene de una causa extraña que no le sea imputable”. El Daño Material, en su vertiente de daño emergente, comprende la totalidad de los gastos médicos sufragados directamente por el actor debido al rechazo indebido de la empresa. Por su parte, el Daño Moral deriva de la aflicción espiritual, la angustia y el desamparo causados por el rechazo intempestivo de la clave de emergencia ante una situación de riesgo de vida. La jurisprudencia reconoce la plena procedencia de esta indemnización inmaterial en contratos estrechamente vinculados a derechos humanos fundamentales como la salud y la integridad física.
En consecuencia, con respecto al daño moral y a los gastos denominados por la demandante como otros gastos, los primeros no fueron demandados y en el caso de los “otros gastos” no fueron descritos ni probados plenamente en el iter procesal, por lo tanto, esta jurisdicente considera que los mismos no son procedentes; y en cuanto a los siguientes daños: Facturas de consultas medicas por la cantidad de quince mil novecientos veintinueve bolívares con cuarenta y cinco céntimos (15.929,45 Bs); Facturas de farmacias por la cantidad de ocho mil doscientos cincuenta y tres bolívares con noventa y ocho céntimos (8.253,98 Bs.); Factura de Cirugía por la cantidad de cincuenta y cinco mil ciento quince bolívares con veinte céntimos (55.115,20 Bs.); Factura de suministros hospitalarios y medicamentos por la cantidad de cuatro mil novecientos sesenta y siete bolívares con veintiséis céntimos (4.967,26 Bs.), que fueron plenamente probados por la demandante, la demandada debe pagar al actor la cantidad total de ochenta y cuatro mil doscientos sesenta y cinco bolívares con cincuenta y nueve céntimos (84.265,59 Bs.).Y así se establece.
Por los fundamentos de hecho y de derecho expuestos, este Juzgado concluye que la empresa demandada incurrió en un rechazo indebido de la cobertura, declarándose la PROCEDENCIA de la acción indemnizatoria objeto de la presente sentencia. En consecuencia, la demanda debe declararse PARCIALMENTE CON LUGAR en los términos expuestos, tal y como se hará en el dispositivo del fallo. Y así se decide.
Establecido lo anterior, pasa este tribunal a analizar lo referente a la indexación de los montos, en efecto, el pago en dinero como medio legal que libera al deudor de una obligación, es lo que se conoce como curso legal de la moneda, que no puede ser rehusada por el acreedor cuando le es ofrecida en pago, y ello es así porque la moneda nacional tiene curso forzoso y eficacia liberadora.
Como ha sido expresado por la doctrina de la Sala Constitucional del Tribunal Supremo de Justicia, no existe propiamente un fenómeno normativo en el que se base la corrección monetaria, sino principios jurídicos que se desarrollan en diversas normas, que han sido utilizados para tener en cuenta un hecho presente en la realidad económica, con la finalidad de garantizar que el pago que se ordena en la sentencia, no se vea afectado por la disminución del valor de la moneda. La corrección monetaria tiene como finalidad corregir la injusticia de que el pago impuntual al acreedor se traduzca en ventaja del deudor moroso, y en daño del sujeto legalmente protegido, en consecuencia, el riesgo en la demora judicial no debe ser descargado sobre el acreedor sino sobre el deudor moroso.
En sintonía con lo anterior, vale destacar que el 03-07-2017, la Sala de Casación Civil del Tribunal Supremo de Justicia dictó sentencia Nº 450, caso: Gino Jesús Morelli de Grazia contra C.N.A. de Seguros La Previsora, en la que a través de Obiter Dictum, cambió el criterio respecto a la indexación o corrección no solicitada en el libelo de demanda, criterio que fue ratificado por la misma sala en sentencia de fecha 06-08-2025, Expediente: 25-390 con ponencia de la Magistrada Carmen Eneida Navas, en los siguientes términos:
“…A partir de esta distinción, la creación de nuevos cauces, formas procesales y criterios jurisprudenciales acordes con las nuevas necesidades de los derechos sustanciales en litigio, en pleno reconocimiento a la consagración constitucional del conjunto de principios y garantías que despliegan una tendencia a la optimización del ordenamiento jurídico y valoración de la tutela judicial efectiva como mecanismo eficaz que permita a los particulares restablecer una situación jurídica vulnerada e indefectiblemente conducen a los jueces a determinar el alcance, contenido y finalidad del derecho positivo tomando en consideración el amplio espectro que le presentan las corrientes de pensamiento jurídico y la discusión doctrinal existente, se armoniza y atempera el criterio jurisprudencial imperante hasta la fecha en lo concierne a la posibilidad de que los jueces en acciones de naturaleza privada en las cuales el demandante no haya solicitado expresamente en las oportunidades procesales determinadas por la jurisprudencia la corrección monetaria y sin que el deudor haya incurrido en mora pueda acordarla de oficio, a fin de contrarrestar no solo el fenómeno económico analizado sino también, la disminución los altos índices de litigiosidad en procura de atenuar el pago de una deuda por el transcurso del tiempo dada la lentitud de los procesos judiciales, ampliando de esta manera los límites que deberán ser tomados en cuenta por el juez al momento de establecer la condena a pagar. Así se declara.
Como corolario de lo expresado, esta Sala abandona el criterio imperante acorde las corrientes jurídicas contemporáneas que dan preeminencia a una justicia social y establece que, los jueces podrán en aquellas demandas que se admitan a partir de la publicación del presente fallo ordenar la indexación o corrección monetaria siempre que ésta sea procedente- de oficio en caso de que el debate judicial consista en intereses y derechos privados (con exclusión del daño moral) y, por tanto, disponibles y aun cuando el demandante no lo haya solicitado expresamente en las oportunidades procesales determinadas por la jurisprudencia. Así se decide.
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En consecuencia la procedencia de la corrección monetaria durante ese lapso -lo cual constituye una máxima de experiencia conteste con la consolidada jurisprudencia de este máximo Tribunal-, conducen a esta Sala de Casación Civil a establecer, en atención a uno de los principios fundamentales del derecho procesal moderno como lo es la uniformidad de la jurisprudencia, que en los casos en que una vez ordenada la indexación o corrección monetaria sin que sea posible la ejecución voluntaria de la sentencia, es decir que el pago de lo condenado no se efectúe dentro del lapso establecido para ello y se proceda a la ejecución forzosa, el juez estará facultado para ordenar la realización de nuevas experticias complementarias para el cálculo de la indexación que se cause producto del tiempo transcurrido desde el decreto de ejecución forzosa hasta el pago definitivo, en otras palabras, ordenará nueva indexación sobre el monto condenado durante el procedimiento de ejecución forzosa, excluyendo de dicho cálculo, los lapsos sobre los cuales la causa se hubiese paralizado por acuerdo entre las partes, hechos fortuitos o fuerza mayor, tales como vacaciones judiciales y huelga de funcionarios tribunalicios y tomando como base los índices inflacionarios correspondientes fijados por el Banco Central de Venezuela. Así se decide.
En base a las consideraciones anteriores, y en consonancia con los criterios Jurisprudenciales antes citados, este Tribunal ordena indexar las cantidades de dinero condenadas, y al efecto, mediante una experticia complementaria del fallo. Y así se decide.
DISPOSITIVA:
Por lo anteriores razonamientos, este Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito del Primer Circuito de la Circunscripción Judicial del Estado Portuguesa, en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y Autoridad de la Ley, declara:
PRIMERO: PARCIALMENTE CON LUGAR la presente acción de INDEMNIZACIÓN POR DAÑOS Y PERJUICIOS, interpuesta por el ciudadano: ALEXIS RAMÓN CONTRERAS MONTILLA, contra la Empresa “SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A.”, plenamente identificados en la narrativa de la presente decisión.
SEGUNDO: Se CONDENA a la sociedad mercantil “SEGUROS CONSTITUCIÓN C.A.” a pagar a favor del ciudadano ALEXIS RAMÓN CONTRERAS MONTILLA la cantidad de OCHENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS SESENTA Y CINCO BOLÍVARES CON CINCUENTA Y NUEVE CÉNTIMOS (84.265,59 Bs.), por concepto de reembolso de gastos médicos y quirúrgicos.
TERCERO: Se ORDENA la indexación del monto condenado, desde la fecha de interposición de la demanda hasta su efectivo pago, conforme a lo establecido en la Ley.
CUARTO: Se ordena la notificación de las partes, por cuanto este fallo fue publicado fuera del lapso legal, de conformidad con el Artículo 251 del Código de Procedimiento Civil. Para la práctica de la notificación de la parte demandada, se comisiona amplia y suficientemente al Tribunal (Distribuidor) de Municipio Ordinario y Ejecutor de Medidas del Municipio Barinas del Circuito Judicial Civil, Mercantil y del Transito de la Circunscripcion Judicial del estado Barinas. Líbrese despacho y oficio.
Publíquese, regístrese y expídase copia certificada de la presente decisión, a los fines del artículo 248 del Código de Procedimiento Civil.
Dada, sellada y firmada en la Sala del Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito del Primer Circuito de la Circunscripción Judicial del estado Portuguesa. En Guanare, a los seis días de julio del año dos mil veintiséis (06-07-2026). Años: 216º de la Independencia y 167º de la Federación.

La Jueza Provisoria,

Abg. Mayuly Del Valle Martínez Guzmán.

La Secretaria,

Abg. Elysmar Ivonne Márquez Pérez.

En la misma fecha se dictó y público, siendo las 03:00 p.m. Conste.